优质服务基层行领域四—2021优质服务基层行课件第四项—（3.5-3.6）患者安全.pdf

基层机构服务能力标准及评价指南培训 —患者安全管理及其他业务管理 2021年04月18日 条款主要内容 3.3 患者安全管理 3.4 护理管理 3.5 医院感染管理 国家对社区卫生服务中心 与乡镇卫生院的能力要求一样 3.6 医疗废物管理 3.7 放射管理 3.8 药事管理 条款主要内容 3.3 患者安全管理 3.4 护理管理 3.5.1 医院感染管理组织 3.5 医院感染管理 3.5.2 医院感染相关监测 3.6 医疗废物管理 3.5.3 手卫生管理 3.7 放射管理 3.5.4 消毒及灭菌工作管理 3.8 药事管理 3.5.1 医院感染管理组织 一、能力评价指标解读——国家要求基层做什么？ 【C-1】健全医院感染管理体系，配备专（兼）职人员承担医院感染管理 和业务技术咨询 、指导工作。 •成立医院感染质控小组，实行机构院长（主任）负责制，成员由各科（村卫生室、 社区 卫生服务站）的主要负责人组成。机构配备专（兼）职人员承担医院感染管理和 业务技 术咨询、指导工作。 •评价方式方法 ：现场查看相关资料。 3.5.1 医院感染管理组织 【C-2】制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。 • 依据相关法律法规、标准规范等制定符合本卫生院实际的医院感染管理规章制度， • 包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监 测、医源 性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安 全防护、医疗废物 管理等。 • 评价方式方法：现场查看医院感染管理各类规章制度。 【C-3】将医院感染管理纳入卫生院 （中心）总体工作规划和质量与安全管理目标 。 • 评价方式方法：现场查看资料。 3.5.1 医院感染管理组织 【C-4】有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容。 • 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，培训内容有医院感染相关法 律法规、医院 感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。 • 评价方式方法：现场查看相关材料。 【C-5】相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。 • 评价方式方法：现场访谈。 3.5.1 医院感染管理组织 【B-1】有对院科室两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，每月召开专 题会。 • 按照制度和流程对医院感染重点部门每月1次，一般诊室及病区每季度1次实施监督检查，有检查 记录。对重点部门每月召开专题会，反馈督查及整改落实情况，布置 下月重点工作。 • 评价方式方法：现场查看机构院感督查记录和相关会议记录。 【B-2】对上级管理部门检查中发现的问题及时整改，并调整完善工作计划和内容。 • 针对上级卫生健康行政管理部门检查中发现的问题，应及时分析原因，调整并完善工作计划和内容， 实施持续改进的整改措施。 • 评价方式方法：现场查看相关整改措施。 3.5.1 医院感染管理组织 【A】对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并持续改进。 • 每半年1次对卫生院（中心）医院感染管理情况进行评估，对存在问题有反馈及整 改措施，并对 整改结果进行跟踪，持续改进。 • 评价方式方法：现场查看评估分析结果和持续改进措施。 3.5.1 医院感染管理组织 二、提升能力重点路径——基层日常怎么做？ （一）关于感控组织与职责 1、管理有组织：制订医院感控管理