医疗质量安全检查表 (1)0000.docVIP

PAGE PAGE 1 2021年医疗质量安全专项行动督查表 单位： 督查目录 督查重点 检查文档资料 检查评分 存在问题 得分 一、组织机构 （10分） （1）安全生产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备，安全生产责任制分解落实情况。 健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。 制定医院医疗质量与安全管理制度的实施方案、领导小组（院长是第一安全责任人）（2分）；各科室医疗安全小组，针对各科室特点的医疗安全实施办法及责任状（2分） ；医院安全生产及医疗质量安全定期培训、检查、汇报、总结情况（2分）；与医疗质量安全相关预案（5分）（如：医院突发公共卫生事件应急预案医疗风险差错、事故防范及应急预案、批量突发意外伤害事件抢救应急预案、突发人禽流感防治应急预案、急危重症患者处理应急预案、处理急危重症患者流程预案、院内紧急意外事件应急预案、医院火灾应急预案医院感染暴发应急预案、职业中毒的应急处理预案、放射事故和核事故的应急处理预案） （2）安全管理 重点部位及设备和物品（毒麻、剧限药品）专人管理，资料齐全 重点部位及设备管理制度（1分）（如高压氧舱、供应室、配电室、CT、核磁）；毒麻药品管理制度（1分）；相关设备及药品定期检查维护情况（1分） 二、医疗质量 （25分） （1）三级医师查房制度 认真执行三级医师查房制度 随机抽查2个科室10份病历；查相关制度是否落实或落实有无缺陷。（3分） （2）疑难病例讨论制度 定期组织院科两级疑难病例讨论 查看2个科室及医务科相关讨论记录本、是否开展定期组织院科两级疑难病例讨论 （3分） （3）会 诊 制 度 认真执行院内科内、科间会诊制度 抽查相关记录（会诊是否规范及及时） （3分） （4）危重患者抢救制度 严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时 危重患者抢救流程、检查记录，随机抽查急诊科及2个临床科室；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。（3分） （5）术前讨论制度 严格执行术前讨论制度 随机抽查5份手术病历（二级医院一般是三级以上手术才讨论）（3分） （6）死亡病例讨论制度 严格执行死亡病例讨论制度 抽查3份死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论。（3分） （7）交接班制度 交接班制度 交接班本 交接班记录 随机抽查各科室有无交接班制度；交接班记录是否完整齐全。（3分） 三、医疗安全 （25分） （1）预案制度 健全医疗安全防范预案、责任合同及责任追究制度 查相关制度、预案、责任合同、责任追究制度；2015—2016年医疗差错事故（纠纷）发生起数，调查处理情况。(5分) （2）依法执业 严格依法执业，持证上岗 依法执业制度的学习及培训情况；随机抽查4个科室持证上岗及执业范围情况；医疗质量、安全持续改进措实施方案；体现持续改进的相关材料（如：督查反馈表）。（5分） （3）医疗质量安全管理 定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查 医院医疗质量安全管理质控科成立文件；质控科对相关科室的培训、检查及督导改进情况汇报（建议季报）随机抽查3个科室，检查相关医疗质量安全隐患（科室坠床、医疗不良事件、危急值等）。（5分） （4）医疗差错事故管理 严格医疗差错事故登记、报告制度 医疗差错事故登记报告制度；随机抽查3个科室及医务科登记报告情况（包括医患纠纷、投诉、二次手术）（5分） （5）手术管理 严格执行术前讨论和手术分级管理制度 术前讨论和手术分级管理制度抽查2个手术科室，查是否严格执行。（5分） 四、护理质量 （15分） （1）查对制度 严格执行 随机抽查3个科室（3分） （2）交接班制度 严格执行 随机抽查3个科室（3分） （3）分级护理 严格执行 随机抽查3个科室（3分） （4）危重患者抢救制度 严格执行 随机抽查3个科室（3分） （5）差错事故登记报告制度 严格执行 随机抽查3个科室（3分） 五、院感控制 （15分） （1）制度方案 认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案 查资料及记录；查工作制度是否落实。 （5分） （2）科室人员配备 科室人员健全 查科室（5分） （3）管理资料 加强医院感染监测，健全相关资料，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。 查相关资料（5分） 六、院前急救 （10分） （1）科室人员配备 现场随机检查 检查近2个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。（2分） （2）设备物品配备 现场随机检查 有面积足够，设施完善的抢救室（8㎡/床）；（2分） （3）供氧条件及抢救设施 现场随机检查 供氧及急救物品设备齐全、使用正常、随时调用。（2分） （4）院内急诊会诊 随机抽查 院内急诊会诊迅速到位（2分） （5）急救“绿色通道” 现场检查，查相关资料 抽查“120”急救