临床综合诊断技术（第2版）PPT课件 第五章 胸痛.pptx

国家卫生健康委员会“十三五”规划教材 01 培训目标 03 基本技能 02 理论知识 04 考核要点 CONTENT 目 录 05 本章梳理 培训目标 理论知识 胸痛的病因 胸痛分类 常见病因 心血管疾病 ①冠心病：心绞痛、心肌梗死；②心包、心肌病变：心包炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病等；③血管病变：胸主动脉瘤、主动脉夹层、自发性冠状动脉夹层等；④瓣膜疾病：主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等 肺和胸膜疾病 ①支气管及肺部病变累及胸膜：如支气管肺癌、肺炎、肺结核；②胸膜病变：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤等；③肺栓塞 胸壁及胸廓疾病 ①皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等；②肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等；③肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等；④肋间神经病变：肋间神经痛、带状疱疹等 其他原因 ①食管疾病：胃食管反流病、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌等；②纵隔疾病：纵隔脓肿、纵隔气肿、纵隔肿瘤；③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、隔下脓肿等；④颈椎病压迫颈脊神经后根；⑤血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等；⑥心理精神源性：过度通气综合征、抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 排查心源性胸痛 基本技能 结合病史及伴随症状、体征进一步分诊胸痛 胸痛 接诊思路 step2 step3 ☞ 心绞痛、瓣膜疾病（如主动脉瓣狭窄或关闭不全）、肥厚梗阻型心肌病、心包炎、快速或缓慢性心律失常等 排查致命性胸痛 step1 ☞ 明确胸痛的部位、性质、持续时间、诱发缓解因素 ☞ 相关病史 ☞ 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸   急性冠状动脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 主症特点 疼痛多在胸骨后、心前区。放射至牙齿、耳朵、颈部、下颌、肩部、背部或左臂或左上臂。呈压迫性、紧缩性 胸痛或背痛。疼痛随着夹层血肿的扩展向近心端或远心端蔓延。疼痛剧烈，呈刀割或撕裂样，起病后即达高峰，持续数小时到数天 疼痛位于胸骨后或患侧疼痛。呈心绞痛样或尖锐刺痛。咳嗽、深呼吸时加重 疼痛位于患侧胸部。呈锐痛。常有咳嗽、用力、提重物、或剧烈运动为诱因 体征 胸痛时可有面色苍白、皮肤湿冷。多有血压下降，心尖区第一心音减弱，可及第三心音或第四心音，心尖部可及收缩期杂音。如合并心律失常或心力衰竭等，则合并其相关体征 ▶血压明显升高 ▶累及主动脉根部可及主动脉瓣杂音 ▶夹层破入心包引起心脏压塞，可及贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速） ▶夹层血肿压迫锁骨下动脉：脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称 ▶累及无名动脉或颈总动脉：神经系统定位体征 常有紫绀、呼吸频率加快，颈静脉充盈，肺部湿啰音或哮鸣音，心动过速，P2亢进 气管向健侧偏移，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、心肝浊音界消失，语颤及语音传导减弱或消失 伴随症状 伴恶心和（或）呕吐；持续性气短或呼吸困难；无力，眩晕、意识丧失；大汗 ▶累及腹主动脉或肠系膜动脉：反复腹痛、恶心、呕吐、黑便 ▶累及肾动脉：可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭 ▶累及无名动脉或颈总动脉：头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪 呼吸困难，可有咯血、晕厥 呼吸困难 辅助检查 心电图缺血性改变；AMI时心肌坏死标志物（+）；UA时（-）；冠状动脉造影可确诊 胸片可见纵隔增宽；心脏超声、主动脉CTA可确诊 血气分析呈低氧低二氧化碳血症；D-二聚体↑；心电图：心动过速，电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ；CTA、肺动脉造影可确诊 胸片可确诊 急性致命性胸痛 特点 典型心绞痛 胸壁疾病 胸膜病变 肺部疾病 食管、纵隔疾病 部位 胸骨后或心前区，可牵涉至左肩、左臂内侧 固定于病变处；带状疱疹沿神经走向，不越过正中线 患侧腋中线肺底部位 患侧胸部 胸骨后 性质 压榨样伴窒息感 隐痛或剧痛；带状疱疹呈刀割样痛或灼痛 干性胸膜炎为尖锐刺痛 如肺炎、肺脓肿时剧痛，肺癌为闷痛或锥痛 食管炎为烧灼痛；纵隔肿瘤为闷痛 持续时间 短暂（一般＜15分钟） 不定。带状疱疹可持续数周 黏连性胸膜炎为长期钝痛 持续存在，肺炎或肺脓肿炎症吸收后可缓解 纵隔肿瘤呈持续性且逐渐加重 体征 可无明显体征，或者有血压偏高，心浊音界扩大等基础心脏病体征 带状疱疹可见局部皮肤潮红，成簇水泡，不超过中线 胸膜炎时可闻及胸膜摩擦音，或气管向健侧移位，叩诊浊音；气胸时气管向健侧移位，叩诊鼓音 肺部可闻及干湿性啰音 体征不明显 影响因素 劳力、情绪激动等诱发，含硝酸甘油迅速缓解 压迫局部或胸廓活动时加剧 咳嗽、深呼吸时加剧 咳嗽、深呼吸时加剧 吞咽食物时出现或加剧 进一步分诊胸痛 胸痛应选做的实验室和其他辅助检查 考虑相关病因 选做的辅助检查 肺炎、肺脓疡 胸部高分辨CT、血常规、超敏C反应蛋白、痰细菌培养加药敏等 支气管肺癌、纵隔肿瘤