中医执业医师《中医内科学》预习知识：心悸.docx

中医执业医师《中医内科学》预习知识：心悸 【概说】 一、概念：是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。 二、沿革 1、《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的 病因。 2、心悸的病名，首见于汉代张仲景的 《金匮要略》和《伤寒论》. 3、《伤寒明理论悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两 端。 4、《医学正传惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有 详尽的描述 5、《丹溪心法惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。 6、《医学正传惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有 详尽的描述。 7、《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。 三、讨论范围：各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过 缓、过早搏动、心房颤动或扑动、 房室传导阻滞、 病态窦房结综合征、 预激综合征以及心功能不全， 一部分神经官能症等， 如具有心悸临床 表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。 【病因病机】 1、心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 2、心悸的病机：气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神 不宁。 3、心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂 或转化。 ( ★试述心悸的病理性质 ) 气，血、阴、阳亏损，心失滋养虚证 ; 痰火扰心，水饮上凌或心 血瘀阻，气血运行不畅实证 ; 虚实之间可以相互夹杂或转化 ; 实证日 久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳实证转虚 ; 虚证也可因虚致实， 兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热 ; 阳虚者易夹水饮、痰 湿; 气血不足者，易兼气血瘀滞。 心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾 两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾 肾阳虚，甚或水饮凌心之证 ; 阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不 交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现明阳俱损之候。若病情恶 化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。 4、本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴 阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。 【诊查要点】 一、★诊断依据 1、自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过 重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自 主，可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。 2、常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力， 头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见 晕厥。 3、常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食 等。 二、病证鉴别 1、▲惊悸与怔忡的鉴别：心悸可分为惊悸与怔忡，惊悸发病， 多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张 而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅， 可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无 精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加 重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见 脏腑虚损症状。 2、心悸与奔豚的鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但 心悸为心中剧烈跳动，发自于心 ; 奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 【辨证论治】 一、辨证要点 1、分辨虚实：虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀 血、火邪之类。 2、分清心脏与他脏的病变情况 二、治疗原则：虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳。实证则 应祛痰、化饮、清火、行瘀。 三、证治分类 1、心虚胆怯证主症 : 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。 兼症 : 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。 舌脉 : 苔薄 白，脉细略数或细弦。 病机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。 治法：镇 惊定志，养心安神。 代表方：安神定志丸加减 ( 安神定志用远志，人参菖蒲合龙齿， 茯苓茯神二皆用，心虚胆怯用此治 ) 2、心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩 兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌脉：舌淡 红，脉细弱。 病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁。 治法：补血养心，益 气安神。 代表方：归脾汤加减。 3、阴虚火旺证主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干， 盗汗，思虑劳心则症状加重。 兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。 舌脉：舌红少津，苔 少或无，脉象细数。 病机：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减 4、心阳不振证主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。 兼症：面色苍白，形寒肢冷。 舌脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 病机：心阳虚衰，无以温养心神。 治法：温补心阳，安神定悸。 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。