胰十二指肠切除术.pptVIP

26. 胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺。 第三十页，共56页。 27. 沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离，如同术前诊断，此部位癌侵润阴性， 如图所示可以用牵拉带标识。 第三十一页，共56页。 28. 沿门静脉左缘从上方向胃左静脉合流部剥离，确认并结扎之。 第三十二页，共56页。 29. 至此， 可以完整地暴露门静脉系的左侧壁。 第三十三页，共56页。 30. 保留脾静脉与肠系膜下静脉的合流部，用linear stapler切断脾静脉。 第三十四页，共56页。 31. 脾静脉切离后的照片。 胃，脾，胰尾部的静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静脉——结肠边缘静脉——结肠静脉，回流至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用的staple。 第三十五页，共56页。 处理肠系膜上动脉及胰头神经从如32图所示，通过切除SMA的右半周围神经从，可以包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA的良好暴露可以使胰十二指肠下动脉及胰背动脉的根部处理变得容易。32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围神经从，并确实地切除胰头神经从。 第三十六页，共56页。 33. 在SMA的前面，纵行切开神经从。 第三十七页，共56页。 34. 切开脂肪组织及厚实的神经从，暴露SMA的前外膜。 第三十八页，共56页。 35. 结扎切离从SMA分出的胰背动脉。 第三十九页，共56页。 36. 在肠系膜上动脉下方确认胰十二指肠下后动脉并结扎切离之。 第四十页，共56页。 胰十二指肠切除术 第一页，共56页。 胰头十二指肠切除术 【术前准备】 1.心肝肺肾等重要器官功能检查. 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶. 3.注射维生素K,以提高凝血酶原活动度. 4.纠正常有的低钠低钾等电解质紊乱. 5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内营养,输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症. 6.对有梗阻性黄疸的病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道内细菌滋生. 7.术前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸. 8.应用预防性抗生素. 9.术前PTBD或ERCP 10.术前胃肠减压. 第二页，共56页。 胰头十二指肠切除术 病例简介：49岁 男心窝部痛来院。 腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉（SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。  第三页，共56页。 临床辅助检查 肝主动脉造影 第四页，共56页。 1 开腹 第五页，共56页。 2 保留肝圆韧带（RL)以便牵引肝脏用 第六页，共56页。 3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。 第七页，共56页。 4.Kocher法游离十二指肠 入后腹膜，暴露下腔静脉右前部 第八页，共56页。 5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面注意点：确认输尿管走行， 勿损伤输尿管 第九页，共56页。 6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。 第十页，共56页。 7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游离十二指肠。 第十一页，共56页。 8.在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomach preserving)。 第十二页，共56页。 以下将进行肝十二指肠韧带的处理。9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。 第十三页，共56页。 10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。