氧化碳中毒病历模板.pdfVIP

v1.0 可编辑可修改 患者王芳，女性， 48 岁，汉族，已婚，农民，主因：呼吸困难，头晕、 头痛 30 分钟。于 2016/12/29 09:20 以“一氧化碳中毒”收住入院。 一、病例特点： 1. 病史：患者家属述患者在家洗澡时（洗澡间生有蜂窝煤驴子）由于 门窗紧闭， 吸入一氧化碳， 自觉呼吸困难， 头晕及头痛， 后觉症状加重， 于是前来医院就诊，刻下见：神志清楚，呼吸困难，鼻翼煽动，口唇樱 桃红色，轻度抽搐，同时伴烦躁胸闷，呕吐及心慌。门诊立即给于高流 量氧气吸入（ 5Lmin ）、利尿、脱水，纠正电解质紊乱，为系统诊治，患 者要求住院治疗，遂以“一氧化碳中毒”收住入院。患者自发病以来， 头晕及头痛，胸闷及心慌，无咳嗽，无腹痛及腹泻，大小便正常，体重 未见明显缓解。 2. 查体： T：℃ P ：106/ 分 R ：24 次/ 分 BP ： 110/88mmHg 发育正常 , 营养一般 , 神志清楚 , 精神欠佳，扶入病房，自动体位 , 体查合 作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大同圆，直径，对光反射灵敏，眼球运动自如。耳廓无 畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏 曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，口唇樱桃红色，伸舌居中，口 腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂 1 v1.0 可编辑可修改 居中，软腭运动对称。 颈软，气管居中， 甲状腺不肿大， 颈静脉无充盁， 未见异常动脉搏动。 胸廓无畸形， 两侧对称， 胸壁无静脉曲张， 无压痛， 双侧呼吸运动一致，语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸音清 晰，双肺未闻及异常呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心尖搏动不弥散，心前区无隆起，心界不大，心率 106 次/ 分，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见 肠型及蠕动波，腹柔软，腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下 未触及，胆囊、肾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气 过水声及血管杂音。肛门外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸 形，关节无红肿，运动自如。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力正常，下 肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏 动，桡动脉、 足背动脉搏动存在。 肱二头肌腱反射、 膝腱反射正常存在。 巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 3. 专科情况：神志清楚 , 精神欠佳，扶入病房，自动体位 , 体查合作，问 答切题。口唇呈樱桃红色，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身 浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形， 双眼睑无浮肿， 结膜无充血， 巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大同圆， 直径，对光反射灵敏， 眼球运动自如。 4. 辅助检查：已开出，待回报。 二、拟诊讨论： 1. 初步诊断： 2 v1.0 可编辑可修改 一氧化碳中毒 2. 诊断依据： (1) 患者王芳，女性， 48 岁，汉族，已婚，农民，主因：呼吸困难， 头晕、头痛 30 分钟。于 2016/12/29 09:20 以“一氧化碳中毒”收住入 院。 (2) 体查：神志清楚 , 精神欠佳，扶入病房，自动体位 , 体查合作， 问答切题。口唇呈樱桃红色，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径，对光反射灵敏，眼球运动 自如。 (3) 辅助检查：已开出，待回报。 3. 鉴别诊断：