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大学研究生招生体格检查表 报考类型：硕士（） 博士（） 报考学院： 报考专业： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 婚否 半身一寸 正面脱帽 籍贯 考生本人通讯地址 现就读院校名称 联系电话 既往病史 身份证号码 体检医院骑缝章 （以上由考生本人如实填写） 五官科 眼 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 左 左 矫正度数 其他眼病 色觉检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 外科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 其他 心电图检查 医师签字 数字化摄影 （DR胸片 ） 医师签字 说明：此表需双面打印，由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病或弄虚作假者，将根据国家相关规定严肃处理。 内科 血压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发育及营养状况 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 肾 其他 化验检查 （须附化验单原件） 五分类血细胞分析 医师签字 血生化 肝功 肾功 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日 （盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备注