肾性高血压的规范化治疗.pptVIP

抗高血压治疗理想方案 血压目标值 一般人群≤140/90mmHg 糖尿病或蛋白尿患者≤130/80mmHg 需多种药物联合治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可能为治疗关键 经皮腔内肾动脉成形术指征 年轻患者 纤维肌发育异常 肾动脉狭窄70% 双侧肾动脉狭窄 孤立肾动脉狭窄 外科手术指征 肾脏长径9cm 患侧与健侧肾PRA比1.5 血管造影术远端血管狭窄 有侧支循环形成 内容提要 肾实质性高血压 肾血管性高血压 透析高血压 肾移植高血压 小结 透析高血压定义 在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAP）超过106mmHg，即收缩压140mmHg，舒张压90mmHg 特殊类型:血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)，指透析开始或进程中MAP较透析前升高超过l5mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善 透析高血压流行病学 高血压发生率 透析前 80% 透析后 非糖尿病患者 65% 糖尿病患者 87% 透析患者合并高血压发生率比较 Am J Med 2003; 115:291 高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗 高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗 美国 2003 n=2535 14% 86% SGH（新加坡综合医院） 2004 n=97 12% 88% 高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗 南京军区总医院 2008 n=188 27.1% 72.9% 正常血压 高血压 肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134 交感神经系统活性 超滤脱水 血管活性物质变化 ET-1 血管阻力 NE 肾素 前列环素 肾素 RAS 透析对降压药物清除 高血压 容量负荷 已存在高血压 心输出量 影响血液透析中高血压的因素 HD病人高血压治疗的主要目的 积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量 防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVH、减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外 (保护肾功能 ，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的 ) HD病人高血压的治疗应采取综合措施 透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象 血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压180mmHg）或过低（收缩压110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。 Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668 一般透析患者 140/90mmHg 老年透析患者 160/90mmHg 血压控制的目标值 一般治疗 透析治疗 药物治疗 其他治疗 治 疗 一、一般治疗 限盐饮食 ：透析患者每日盐摄入在3-5g之间 限水：对于少尿/无尿患者严格限制液体摄入量 其他：体育运动，减肥，戒烟，避免应用升压药 高血压 难以耐受 透析低血压难以耐受 血压正常 正常 观察期 减少降压药 直到停止应用 1.临床评估容量状态 2.限盐饮食(3~5g/d) 评估血压 (不用药物时) 超滤 超滤 停止超滤 重新评估 超滤 延长血透时间 或增加透析次数 ECV (多频生物电阻抗分析法) 达到 “干体重” 非容量依赖 性高血压 抗高血压 药物治疗 重新尝试超滤 二、透析超滤治疗 升高 长时缓慢透析（8h）、短时每日透析（2h）、夜间透析均可降低血压和左心室肥厚 逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压 透析处方调整 三、抗高血压药物使用原则 从低剂量开始以减少不良反应 联合应用：可增加疗效，减少副作用 更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量 选择长效