利尿剂临床应用及进展.pptVIP

利尿剂是双刃剑 利钠利水→ ↓容量负荷， ↓心脏前后负荷 易导致水电解质紊乱等不良反应 既积极，又稳妥 急则要积极，迅速控制病情 缓则求稳妥，注意不良反应 XIANG YA HOSPITAL 二、利尿剂在心衰中应用 XIANG YA HOSPITAL 脑钠肽（一）（Brain natriuretic peptide，BNP） 心衰时，心室肌张力↑，循环BNP ↑，其↑程度与心衰程度正相关 心衰诊断：BNP＜100pg/ml， NT-proBNP＜400pg/ml 不支持心衰诊断 BNP＞400pg/ml， NT-proBNP＞2000pg/ml 支持心衰诊断 BNP100-400pg/ml， NT-pro400-2000pg/ml 其他原因所致？ （ACS、肺栓塞、CRF） 尚无明确共识 呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分缺血性ARF患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1 近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2 XIANG YA HOSPITAL 三、利尿剂在ARF中应用 Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308 ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21 有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24小时后仍无效，则应停药。 持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。 XIANG YA HOSPITAL V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257 减轻水、钠负荷 防治使用RAS阻断剂时的高钾血症 对有残余肾功能的CKD5期患者，可减轻透析脱水负担。 XIANG YA HOSPITAL 四、利尿剂在CRF中应用 判断机体容量状态，个体化处理 容量状态：低血容量 （33％） 正常血容量（42％） 高血容量 （25％） XIANG YA HOSPITAL 五、利尿剂在肾综中应用 多有严格限盐、限水、强利尿史 体位性低血压、脉快、脉细等征象 血浆白蛋白 20g/L 尿钠排泄分数（FENa） 0.2％ 尿渗透压↑ Urer:SCr ↑ XIANG YA HOSPITAL 低血容量特点 计算公式： FENa = (UNa/PNa) / (UCr/PCr) X 100 鉴别肾前性少尿与急性肾小管坏死的敏感指标 正常人 FENa＞1％ 利尿剂可使FENa增加 肾综患者 FENa 0.2％ 提示低血容量 XIANG YA HOSPITAL 尿钠排泄分数（FENa） XIANG YA HOSPITAL 个体化治疗策略 判定患者血容量状况 血容量不足 胶体液扩容＋利尿剂 血容量正常/增加 利尿剂 应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果 白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病” （Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤 严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿 XIANG YA HOSPITAL 关于输注白蛋白争议 Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73 利尿剂应用原则及 注意事项 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂临床应用进展 中南大学湘雅医院肾内科 xxx XIANG YA HOSPITAL 利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂临床药理 机体对利尿剂的若干反应 利尿剂的临床应用 利尿剂应用原则及注意事项 水肿的中医治疗 XIANG YA HOSPITAL 目 录 利尿剂临床药理 XIANG YA HOSPITAL XIANG YA HOSPITAL 常用利尿剂