FMEA与RCA培训教材-课件.pptxVIP

FMEA与RCA根源分析和失效模式分析方法介绍Tammy Lundstrom，医学博士，法学博士高级副总裁，首席质量与安全检查官员 底特律医学中心 韦恩州立大学 Disclosure: Northing to Disclose 患者 在医院安全吗？重大医院感染事件回顾部分来源于上海国际医院感染控制论坛新生儿院内感染柯萨奇病毒B14例发病，10例死亡，死亡率71.4%妇儿医院手术切口分支杆菌感染爆发表现：1998年4月1日-5月31日共手术292例，4月22日-7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20-30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染卫生部关于吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件的通报（2006.1.23）2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，该患者称是在德惠市人民医院经输血感染的。随后，省厅立即进行了追踪调查。经查发现，给该患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿献血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。该供血者曾于2003年1月-2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于调查前死亡：18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有2人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；1人艾滋病病毒抗体阴性。该供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染现象，全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。2009年 —山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝； —蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。员工作业 安全指引医疗不良事件通报系统病人安全 指标教育训练研究病人安全组织架构建立医院全面病人安全管理系统病人安全医院文化资料来源于台湾病患安全委员会医疗组护理组医事组行政组急诊品质暨病安小组护理品质暨病安小组药事品质暨病安小组医管品质暨病安小组外科品质暨病安小组住院给药病安小组放射品质暨病安小组仪器设施病安小组内科品质暨病安小组病理检验品质暨病安小组精神品质暨病安小组感染品质暨病安小组病人安全组织架构院长风险管理部门医疗风险定义目前，国内外对医疗风险没有统一界定。一种观点认为：医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中的，可能会导致损坏或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。对医疗风险的界定采用美国杜克大学对医疗风险的定义，即：“遭受损失的可能性”。这种损失既可以是对患者的伤害，也可以是医院为此遭受索赔的代价；甚至使医院丢失市场份额。因此，我们可以把医疗风险理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如：医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症以及由上述因素导致的医疗纠纷、诉讼等。高风险流程的特性高复杂性（步骤多）的作业高差异性的输入来源为标准化德作业紧密相依的作业作业时间间隔太紧或太松高度依赖人员的判断或决定医疗行为中的高风险流程用药病人处于危险的操作流程（放射治疗，CT扫描，磁振造影）输血与输成分血抑制作用的药物对高危人群进行照顾或提供服务与复苏相关流行事件等风险管理定义《联邦政府的风险评定管理》风险管理（Risk management,RM）被定义为“对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学”。医疗风险管理指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生美国医疗机构评审联合委员会标准 RI.2.90 病人及家属应在适当的时候被告知治疗和护理的结果，包括非预期性的结果。 RI.2.90参考文献 最低限度，病人及家属在适当的时候，应被告知一下内容：与联合委员会回溯的警讯事件相关的，非预期性的治疗和护理结果。警讯事件警讯事件是指导致非预期性死亡或者非自然病程中永久性身体功能丧失的个案。永久性身体功能丧失： 经过持续治疗后，感觉、运动等身体功能丧失或智力不全。ＲＣＡ（根源分析）根本原因分析结构化的系统性问题目的：去发现事件发生的根本原因过度单纯化事物：单一原因　－一系列事件有多种相关因素通过事件识别评估流程中的不足