重症肺炎和急危重.pptVIP

诊断策略问题（三） Rello等的研究： 113例VAP根据临床最初选择经验性抗菌治疗不足者占24％，应用FOB技术后使6％的患者减少了抗菌谱。FOB技术使预后显著改善（病死率37％VS15.6％，P0.05）。强调早期足够治疗的重要性。（AJRCCM1997;156:196） Bonten等的研究 66例临床怀疑VAP而侵袭性技术未证实的患者仅27％使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35％被停用或减少了抗生素，对复发或病死率未造成不利影响。（AJRCCM 1997;156:1820） 第三十页，共50页。 诊断策略问题（四） 根据国内条件，建议： 在抗生素应用或更换治疗前留取常规标本：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意义的分泌物、体液或组织标本。 侵袭性技术选择性应用（符合任何一项）： 强效、广谱抗生素经验治疗不效≥5d，或经过调整用药方案≥ 1次仍然不效； 免疫抑制宿主肺炎； 怀疑特殊病原体感染； 已有的病原学检测结果与临床不符。 技术：BAL，PSB，微创技术如mBAL值得研究和借鉴 参考临床目标选择诊断技术： 调整或更换抗微生物治疗：特异性高的技术 与非感染性肺部浸润鉴别：敏感性和特异性均高的技术（最好活检） 停用抗生素：特异性要求可以降低，也不一定需要定量培养 第三十一页，共50页。 诊断策略问题（四） 要高度警惕特殊病原体感染（作者所见） 真菌包括肺孢子菌 结核 病毒（非传染性冠状病毒重症肺炎，会诊病例） 类鼻疽伯克霍尔德菌 超鞭毛虫（会诊病例，中内2004;43:868） 第三十二页，共50页。 二、经验性抗微生物治疗建议 参考因素 社区感染还是医院感染？ 宿主有无基础疾病和免疫抑制？ MDR和特殊（定）病原体发生的危险因素存在与否？ 是否已接受抗生素治疗？用过哪些品种？PK/PD特性？ 第三十三页，共50页。 影像学表现对治疗选择的参考作用 第三十四页，共50页。 抗菌治疗方案 通常要求覆盖 PRSP(主要是社区感染，不困难) 产ESBL肠杆菌科细菌（Cefepime 或PiP/Taz或CFZ/sub还是碳青霉烯需参考病情严重性和其他因素） 铜绿假单胞菌（抗假单胞菌?-内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，碳青霉烯类需结合所在医院耐药资料，联合氨基糖苷类主要是AMK和TOB，或联合FQ类CIP或LVF） 第三十五页，共50页。 何时需同时覆盖MRSA？ 　流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。 第三十六页，共50页。 是否需要常规覆盖非典型病原体？ 社区感染应当覆盖； 医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床） 第三十七页，共50页。 特殊考虑 抗真菌预防和治疗 1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 　抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 　因素，不必联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 　　广谱抗细菌药物治疗无效，特 　　别是已调整治疗≥1次 　　最好有影像学提示征象（多发片状浸 　　润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。 第三十八页，共50页。 抗病毒治疗 1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦； 2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺； 3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。 第三十九页，共50页。 抗结核治疗 1.影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。 第四十页，共50页。 抗肺孢子虫治疗 仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。 第四十一页，共50页。 经验性抗菌治疗的调整 第四十二页，共50页。 经验性抗微生物治疗应注意的几个问题 “广覆盖”不是“大包抄”； 诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！ 强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。 第四十三页，共50页。 支持治疗 呼吸、循环是重点，兼顾肝、肾功能，特别是避免使用影响肝肾功能的药物； 心理支持 营养支持 第四十四页，