阿司匹林预防心脑血管疾病的获益与风险.docxVIP

PAGE2 / NUMPAGES2 阿司匹林预防心脑血管疾病的获益与风险 1897年,德国药剂师费利克斯-霍夫曼化学合成了一种性质稳定的化合物乙酰水杨酸,标志着阿司匹林的诞生。现在,阿司匹林已经是抗血小板治疗的一线用药。本文从循证医学角度,阐明阿司匹林在心脑血管疾病中的地位,以及其带来的风险,提示临床医生进一步合理使用阿司匹林。 1 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用 在心血管病高危患者中,阿司匹林长期治疗能够使严重心血管事件发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险降低1/3,非致死性脑卒中的危险降低1/4,严重心血管事件病死率降低1/6,阿司匹林在心血管疾病防治中的重要作用正在得到重视。 1.1 阿司匹林对健康人群预防心血管疾病的作用 1989年进行的美国男性医师健康研究(PHS研究)是一项随机双盲安慰剂对照试验,试验对象包括22 071例健康男性医生,其中*****例给予325 mg小剂量阿司匹林隔日口服(阿司匹林治疗组),*****例服用安慰剂(对照组),平均随访时间60.2个月,结果显示,阿司匹林治疗组心肌梗死发生率与对照组比较显著降低,降低总心肌梗死危险达44%。 Patrono等报道,阿司匹林使每年预测心血管事件危险1%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低26%,使每年预测心血管事件危险1%~3%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低20%,使每年预测心血管事件危险≥3%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低35%。2002年,美国心脏病协会对于阿司匹林用于一级预防作出了具体的指导建议:阿司匹林应考虑应用于10年心血管事件危险≥10%的健康男性和女性。 1.2 阿司匹林对高血压患者预防心血管疾病的作用 18 790例高血压患者参与的HOT试验结果显示,阿司匹林使血压控制良好的高血压患者心血管事件发生率降低15%,心肌梗死发生率降低36%,差异均有统计学意义。亚组分析显示,肌酐增高亚组(115 μmol/L)和基线血压较高(收缩压≥180 mm Hg,或舒张压≥107 mm Hg)的亚组获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无明显增加。Hermida等的研究结果显示,每天睡前服用100 mg阿司匹林可使血压降低7/5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),早晨服用同等剂量的阿司匹林则无此效果。睡前服用阿司匹林产生的降压效果与常用的抗高血压药物相比是令人鼓舞的。《欧洲高血压学会指南》2007年版推荐:对于肌酐中度增高、50岁以上、心脏病风险中度增高或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林。《美国高血压防治指南》(JNC7)推荐:血压控制的高血压患者应考虑使用阿司匹林。《中国高血压防治指南》(2005修订版)推荐:小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管事件危险20%的高血压患者有益。 1.3 阿司匹林对糖尿病患者预防心血管疾病的作用 PHS研究中,有糖尿病患者533例,平均随访5年,治疗组给予阿司匹林325 mg隔日口服,与安慰剂组随机双盲对照,结果安慰剂组心肌梗死发病率为10.1%,治疗组心肌梗死发病率为4.0%。可见阿司匹林能非常有效地降低糖尿病患者到达一极终点的危险性,阿司匹林对糖尿病患者心肌梗死预防作用尤为有效。Hayashino等对22 071例健康人群进行长达22年的随访,发现预防性应用阿司匹林可降低糖尿病风险14%。 2 阿司匹林在脑血管疾病一级预防中的应用 2.1 阿司匹林对健康人群预防脑血管疾病的作用 Ridker等选择39 876例最初健康的女性(45岁)接受阿司匹林治疗,100 mg,隔日1次口服,观察10年。结果显示:阿司匹林使女性首次脑卒中发生率降低17%(RR=0.83,95%CI=0.69~0.99;P=0.04),其中,使缺血性卒中发生率降低24%(RR=0.76,95%CI=0.63~0.94;P=0.009),使短暂性脑缺血发作发生率降低22%(RR=0.78,95%CI=0.64~0.94,P=0.01),同时,未增加出血性卒中的风险。65岁以上女性亚组分析结果显示,阿司匹林同时使主要血管事件发生率降低26%(RR=0.74,95%CI=0.59~0.92,P=0.008),使心肌梗死发生率降低34%(RR=0.66,95%CI=0.44~0.97;P=0.04)。《规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识》推荐:年龄≥45岁的女性应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险;对于已经有冠心病的患者,为了预防脑卒中,应该使用小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)。 2.2 阿司匹林对颈动脉狭窄患者预防脑血管疾病的作用 颈动脉狭窄患者脑卒中发生率明显