楚雄州医疗保险定点医疗机构尿毒证患者门诊透析并发症住院审核备案表.docxVIP

附件1 楚雄州医疗保险定点医疗机构尿毒证患者门诊透析并发症住院审核备案表 医疗机构 代码 医疗机 构名称 患者基本 信息 个人编号 姓名 身份证号码 参保类别 （职工或居民） 本次入 院时间 年 月 日 本次门诊血透就诊时间 年 月 日 至 年 月 日 本次收住入院情况（入院主诉及检查化验指示等情况） 主治医师签字： 年 月 日 医部机构申报科室意见 负责人签字： 年 月 日 医疗机构医保办意见 医疗机构医保办盖章： 年 月 日 医疗保险管理局意见 医疗保险管理局盖章 年 月 日