外科总论-普外科-外科病人的代谢及营养治疗.docxVIP

案例分析 外科病人的代谢及营养治疗（二 Jll 案例分析 01?现病史 01 02?思考题 02 ?解题思路 一芟6|1°长.罢rln疆々必髭塾竖培wte目犯照W瓯 注K? SSBSi -n ,依长担目* -瘟S悠 V dis .^最?^史灿答U潦IT坦部熟埒翅D?II6皇削堑8曼亦OOHEEES。一州ffcm目 ?0600 一炯徵?寇胃衣KK长蜗，目象0@ 3HEE0?wl￡!Im ^§8 。槌装以长tH咄即后Bi# -艇K-也说鬣岷、咪域受4赃卅E 餐.担fflRYlls 田怪目一IHr 画思考题 一、 该病人是否需要营养治疗?如何选择营养治疗途径？ 二、 该病人莒养治疗的时机？ 三、 该病人经过数日积极治疗，循环渐趋稳定，彳旦病人出现严重腹腔感染、胰瘦、肺部感染而行气 管切开，此时如何进行宫养支持治疗? 四、 对该病人诳行肠内营养支持治疗，选择何种制剂为佳？ 一、该病人是否需要营养治疗？如何选择营养治疗途径？ 讨论:该病人需要积极的营养治疗，理由如下：①病人存在严更的创伤应激，预计在相当长时间 内处于严重的分解代谢状态,术后发生感染或其他并发症的概率很高；②存在严重的颅脑损伤，处于 昏迷状态，预计将在较长的一段时间内无法正常进食;③合并胰腺挫裂伤，存在发生胰腺炎、胰腺假 性囊肿、胰痿和腹腔感染等可能。根据这些情况，该病人应该选择合理的营养支持方式和途径。 目前，大多数国家的莒养学会的莒养支持指南中均强烈推荐管养支持途径应首选肠内莒养。因此, 在选择营养支持方式前，首先需要对该病人的胃肠道功能进行评价。理论上，该病人的胃肠道是完整 的，术后应该可以利用胃肠道进行肠内营养支持.肠内喂养有多种途径可以进行，各种途径具有各自 适应人群，具体投给途径的选择那么取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能等. 虽然该病人的胃肠道是完整的，但由于其存在胰腺挫裂伤，术后有发生胰腺炎、胰腺假性业中、胰痿 等并发症的风险，如果经胃或十二指肠喂养，那么有可能加重胰腺外分泌可能。此外，该病人病情重， 预计病程长.需要建立一条可供较长时间肠内营养的途径.因此，在腹部手术时对该病人实施了胃造 口和空肠造口术，胃造口早期用于胃肠减压，空肠造口可用于手术后早期开始肠内喂养, 该病人营养治疗的时机？ 讨论：肠内营养开始时间与危重病人的临床预后密切相关。创伤应激后早期（24-48小时）开 始肠内营养可降彳氐危重病人病死率、感染发生，缩短【CU驻留时间.早期肠内营养对临床预后的影 响是广泛的，肠内宫养时营养物质通过对肠黏膜上皮细胞局部莒养、刺激作用，可促进肠上皮细胞 的生长、修复，有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整,维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌移 位，减少肠源性感染.此夕卜，肠内营养摄入后可刺激胃肠液和胃肠激素分泌、增加肠蠕动和内脏血 流，有助于胃肠道黏膜分泌免疫球蛋白，维持肠道免疫功能,同时也使肠道固有菌正常生长，保持 肠道生物屏障功能.早期肠内营养对病人临床预后的影响主要与降低危重病人应激反响和分解代谢 程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关.该病 人刚入ICU时处于休克状态，血流动力学不稳定，肠道处于缺血状态，大剂量血管活性药物的使用 进一步加重了肠道缺血状态.此时如果给予肠内喂养可能会加重肠道积气、缺血，甚至发生小肠缺 血性坏死的风险。因此,在该病人刚入ICU时主要采取积极的体液治疗，尽快纠正其低血容量状态， 适当提供局部肠外营养，直至其血流动力学恢复稳定后再考虑应用肠内营养: 画解题思路 画解题思路 03 该病人经过数日积极治疗，循环渐趋稳定，但病人出现严更腹腔感染.胰瘦.肺部感染而行气 管切开，此时如何进行营养支持治疗? 讨论：理论上只要病人肠道有功能或有局部功能，且能耐受肠内喂养，要尽可能实施肠内营 养.病人出现严重腹腔感染、胰痿、肺部感染而行气管切开，此时，应对该病人进行营养状态 再评价，发现病人体重较入院时明显下降，存在严重的低蛋白血症，这可能是以下原因所致： ①病人持续处于创伤、感染等高分解代谢状态；②疾病治疗过程中营养物质的摄入缺乏;③胰 痿等使得消化液丧失增多。由于病人疾病尚属危重阶段.可能在今后相当长的时间内无法正常 经口进食，因而需要积极的人工营养治疗.考虑到该病人具有局部消化道功能,旦术中已经做 好空肠造口，遂通过空肠造口进行肠内喂养，在肠内营养开始的前几日，由于病人肠道耐受性 较差，肠内营养无法到达病人的热虽和蚩白质的目标需要量，联合应用了局部肠夕卜营养治疗. 四、对该病人进行肠内营养支持治疗，选择何种制剂为佳？ 讨论：肠内营养制剂的选择对于平安、有效地实施肠内营养非常重要，氨基酸型制剂成份 确切，一般不含脂肪，且含有一定量的谷氨酰胺，尤其适合于消化道功能尚未完全