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表格病历:逐项填写,不留空格
兰黑墨水
红墨水:过敏药物、检查阳性结果
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴;首次病程记录规定:; 一般病程记录规定:; 内 容:
主 诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房:列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
;内 容:
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名;内 容:
病史摘要 住院情况
诊疗经过 病情恶化过程
抢救经过 死亡时间
死亡原因 最后诊断
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