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无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性 停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷, ?受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂 负荷试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险 针对低危患者的治疗策略 2020/11/3 * 积极和广泛地纠正危险因素 氯吡格雷: 75 mg/d，和阿司匹林 ≤ 75-100mg ?受体阻断剂 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 ACEI 无持续ST段抬高的ACS 长期治理 2020/11/3 * 2020/11/3 *  必须清醒地意识到挽救心肌与病人长期预后的主要决定因素是三个而不是一个，即： 1）再灌注的早晚； 2）早期持久性完全开通梗塞相关血管； 3）微血管水平也获得正常灌注。  2020/11/3 * 危险分层的意义 早期危险分层将有利于合理利用卫生资源 根据个体选择不同的监护级别 指导选择不同的干预治疗手段 2020/11/3 * 非ST段抬高ACS危险分层 年龄65岁或以上 3个或更多冠心病危险因素 既往检查发现冠脉狭窄程度超过50% ST段偏移 过去24小时内心绞痛发作超过2次 过去1周内服用过阿司匹林 CK或CKMB增高 最低积分（0或1）三重风险为4.7%；2分为8.3%;3分 为13.2%;4分为19.9%;5分为26.2%;最高积分(6或7)为 40.9% TIMI积分方案 2020/11/3 * ST段抬高ACS危险分层 年龄超过75岁；收缩压低于100mmHg，各设为3分. 65—75岁；心率超过100次/分；Killip分级2—4级，各设为2分. 有冠心病、高血压和心绞痛史设为1分. 体重低于67kg；开始治疗时间超过4小时，各设为1分. 前壁心肌梗死或左束支传导阻滞设为1分. TIMI危险积分介于0—14分之间，所对应的30天死亡率分别为：0分0.8%；2分1.6%; 3分2.2%; 4分7.3%; 5分12%; 6分16%; 7分23%; 8分27%; 8分以上36% TIMI积分方案 2020/11/3 * 用于危险度分层的无创检查 心电图与X线 静息左心室功能（UCG与核素成像） 运动试验 负荷影象检查（核素和UCG） 2020/11/3 * 冠 脉 造 影 有以下表现者为: 危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭塞血管病变数而增高 左主干病变 含血栓性病变 病变形态复杂,行介入治疗 难以或无法植入支架 高危险性 2020/11/3 * 药 物 治 疗 抗凝治疗 溶栓剂 抗血小板治疗 硝酸酯类 调脂治疗 β受体阻滞剂 ACEI类 钙拮抗剂 2020/11/3 * LMWH相对于UFH的优势 血浆半减期比UFH长，皮下注射给药后的生物利用度比 UFH好 与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子4的 敏感性降低 抗凝效应的预测性更好 根据体重调整剂量，每日2次或1次皮下注射给药 无需监测凝血参数 更少血小板减少症的发生 节省费用 幅度：34%——57% (1) Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S 2020/11/3 * ACC/AHA及ESC 治疗指南建议 对急性冠状综合症, PCI的患者, 提倡在用ASA和/或氯吡格雷治疗的基础上,应用皮下LMWH或静脉UFH. 提倡LMWH取代UFH 2020/11/3 * ACC/AHA 治疗建议 ACC/AHA guideline “不稳定型心绞痛/非ST段抬高心梗患者，除非 计划在24小时内行冠脉搭桥手术，相对于普通 肝素，依诺肝素（Enoxaparin）作为抗凝剂应 优先选用。(证据级别 A )” “Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours (level of evidence A).” 2020/11/3 * 抗血小板聚集治疗 ACS治疗中最有效的方法 阿司匹林可使ACS患者心梗发生率与死亡率减少70%，开始剂量160—325mg/d，并按75—325mg/d终身维持，超过325mg/d不能进一步改善治疗效果，反而增加副作用（胃肠道出血）的发生率 环氧化酶抑制剂 急性冠脉综合征药物治疗 2020/11/3 * AD