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卫生院一甲综合医院评审情况反馈 一、医院感染管理部分。1.亮点:手术室、产房干净。2.缺点:(1)管理人员未参加医院感染管理培训学习，无工作证明；医务人员医院感染控制意识淡薄，相关知识缺乏。(2)手术室、产房洗手设施空空气消毒设施不完善。(3)《医院消毒技术规范》未严格执行消毒容器和器械。(4)无生物监测、无自查、无持续改进措施。(5)医疗废物分类处置不彻底。3.改进建议:(1)加强对医务人员医院感染控制的培训，提高其基础知识。(2)进一步完善产房、手术室空气消毒设施空，认真执行《医院消毒技术规范》；(3)加强医疗废物管理。(4)加强质量控制的监督管理。二是医院管理。1.亮点:诊疗护理的法律法规规章和常规文本齐全，培训学习到位。2.缺点:(1)职能部门负责人未参加管理知识培训；(2)医院中长期发展的具体目标和实施步骤不明确，近期工作目标不明确。(3)应急物资供应不均。3.改进建议:制定明确的医院中长期发展规划，经职工代表大会审议后组织实施。三是传染病管理。1.亮点:系统齐全，信息齐全，传染病培训按时完成，有专人负责传染病疫情报告，报告率100%。2.建议:完善对出院患者的监管。四、物流管理部分:1.亮点:文件归档有序，制度责任健全规范，标识醒目清晰，室内外整洁舒适，地面明亮。有后勤部门和专职后勤管理人员，后勤保障到位。2.缺点:没有设备设施台帐和保养、维修保养登记，没有组织培训，没有培训记录。3.建议:完善各项清单和培训记录的登记，加强后勤保障规范化管理，保障临床工作正常运转。第五部分，药房管理:1.亮点:有药学专业人员，各类系统数据齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。2.缺点:药品库房、药店面积不足，没有除湿防潮设备设施；没有凉库，温湿度登记记录不规范，药品储存条件不足；短期药物管理不到位；不合格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；未对抗菌药物临床合理应用进行监督管理和评价。3.改进建议:完善药品仓储基础设施建设；建议按照《处方管理办法》规范处方管理。严格落实抗菌药物分级管理，建议近期开展抗菌药物监测评价，加强药品管理。六、患者安全目标:1.亮点:管理制度健全，数据规范，归档有序。2.缺点:管理制度落实不到位，部分医护人员不熟悉围手术期管理工作流程。3.整改建议:科室工作人员要加强对患者安全目标管理相关制度的学习，各类制度要落实到位，做到人人熟悉。七、医疗质量体系与管理:1.亮点:医院质量管理机构齐全，各管理委员会人员构成合理，岗位职责明确，医疗质量定期评估，有检查、分析、整改措施和总结，资料齐全，归档整齐。2.缺点:XX年连续数据不完善，没有新技术申请文件。3.整改建议:医院各管理委员会要继续认真工作，发现问题及时整改，做好记录，规范归档，如有新技术开发，保留相关档案。八、护理管理部分:1.亮点:人员配置相对合理。2.缺点:思路不清晰，数据不规则，归档凌乱；没有护理人员培训和考核记录；无护理质量检查和评价记录；分级护理落实不到位；无危重患者护理质量检查、反馈和统计记录；抢救药品、物品、仪器设备不全，未处于备用状态，无定期检查记录。3.整改建议:熟悉医院等级评定的标准和细则；完善护理管理组织；定期检查和评估护理质量；加强各项管理措施的落实；加强对护理人员的培训、考核和救护，对药品、物品、仪器设备的设备进行管理。九.患者服务:1.亮点:医院流程清晰，健康促进开展良好，患者可随时获得相关诊疗信息，患者就医环境干净舒适，各类警示、温馨标识规范，医德考评、患者投诉纠纷细致扎实。2.缺点:病历中没有对患者病情的评估；知情同意不到位；压力容器运行维护无专人负责，操作人员无相关资质；病房内病床之间没有窗帘隔断，不能很好的保护患者的隐私。3.整改建议:按规定及时完成住院患者病情评估，认真落实知情同意告知制度，做好患者隐私保护工作。X.财务管理:1.亮点:无。　　2、不足之处：财会人员属兼职无资质；无成本核算，无成本效益分析；制定的年初工作计划不符合医院实际，年初预算不详细，缺少年末财务分析；没有对重大经济事项的决策和实施权限实行分级负责制度，没有重大经济事项的决策与实施跟踪记录，重大经济事项的集体讨论缺少参会人员签字；没有医院内部价格管理制度，虽然有兼职医药价格管理人员，但未建立医药价格管理人员岗位职责；缺少药品及耗材招标相关资料；价格公示牌悬挂过高，字体过小，无法看清。