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护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称 : 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期
精品文档,超值下载 近
工作单位
出 生 地 民 族 照
即往病史
体检单位骑缝章
家 族 史
甲状腺 脊柱
淋 巴 四肢
外 肛 门 关节
科
泌尿生殖器
其 它 医师签字:
血 压
神经及精神
肺及呼吸道
内 心脏及血管
科
肝
腹部器官
脾
其它
医师签字 :
胸部 X线透视 医师签字:
心 电 图 医师签字:
转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
.
.
右 右 其
视 矫正 它
眼 左 左
力 视力 眼
疾
右
听 耳
耳
力 左 疾
五
鼻及
官 鼻窦
疾病
科
咽 喉
其 它
医师签字:
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果: 1、健康良好 2 、一般或较弱 3 、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6 .结核病
主
2.脑血管病 7 .糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8 .神经或精神疾病
检
4 .慢性消化系统病 9 .其它慢性病(具体) :
5.慢性肾炎
结
体检医院盖章
果
主检医师签字: 填写日期: 年
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