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PAGE PAGE 1 临床门诊病历范文 临床门诊病历书写 问诊方法 问诊应直接询问对本人病情最清晰.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲身叙述时，则由最了解其病情的人代述.采集病史时，一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达力量，实行不同的询问方法. 若陈述病情过于简洁，需启发关心者，应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时，应引导病人叙述与本病有关的问题，切忌示意性提问或有意识地诱导病人供应合乎医生客观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人，不应问：“心前区痛向在肩放散吗？”而应问：“心前区痛时，还有哪个部位痛？”以免影响病史的真实性. 病史采集不只限于查体以前进行，在体格检查中.检查后及诊治过程中，都应依据需要，加以补充或深化追询，以充实病史内容.问诊完毕后，将病人所述，按时间先后.症状主次加以整理.对病人所提出的病名.医治用药记录时应冠以引号. 问诊留意事项 （一）询问病史时首先要有高度的怜悯心和责任感.态度必需和气.严肃.爱护急躁.言语通俗，避开用医学术语.对恶性疾病的论断，对病人应保密，但必需对其家属或领导说明病情与预后。  （二）应用心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领悟其含义，但记录时须应用医学术语。 （三）对某些问题可动听探询，如对精神病或性病史，可间接询问与该病有关的症状，使病人简单接受，并可得到真实的材料。  （四）对危重病人需紧急处理时，应简洁地询问次要症状及经过，结合必要的体格检查首先赐予急救处理，待病情稳定后再作具体问诊。 （五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情引见，可供参考。  （六）有关病人的隐私应为其保守隐秘，这是医生的职业道德。 包括 （1）主诉 主诉是病人就诊的次要缘由，是感觉最明显、最苦痛的症状，包括一个或数个次要症状及持续时间。  通过主诉可初步推断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1~2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。  例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。  若主诉有几个前后时间不同消失的症状，则应按其发生前后陈列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情简单，次要症状不突出时，医生可依据其病史中次要的症状或就诊的次要缘由加以整理记录。  主诉必需包括症状、部位、时间。 （2）现病史 现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开头至本次就诊时整个阶段的发生、进展演化的全过程。  如主诉为上腹部痛苦反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次消失症状时写起，按其发生先后描述。  次要包括以下内容： 1.起病状况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或缘由。  例如：**年*月*日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：*年*月*日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。 2.症状的特征 （1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。  以痛苦为例，应询问痛苦的部位，能否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，痛苦的程度能否可以忍耐，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的痛苦常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。  又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。 （2）症状消失、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。  例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。  胃溃疡常在饭后半小时到2小时痛苦，十二指肠溃疡常在饭前2小时痛苦，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。 （4）病情进展与演化起病后次要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是渐渐好转。  并留意描述缓解或加重的因素。 （5）伴随症状应具体询问各种伴随症状消失的时间、特征及其演化状况，并了解伴随症状与次要症状之间的关系。  哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随消失。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最终出汗三个症状。  如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。 此外，某些疾病应当有而实际并未消失的一些重要症状，也应询问清晰，并加以记录。  例如考虑为大叶性肺炎病人，未消失铁锈色痰，病历中也应