作业许可证(新).docxVIP

中国石油宁夏销售公司 作业许可证 填报单位： 填报人： 填报时间: 作业许可证 作业单位： 记录号： NX/HSE.JL — 021 编号: 申请人 工作区域 工作内容描述： 受影响相关方： 是否附工作计划 □是□否 其它附件（危害识别、安全工作方案等）： 是否附图纸 □是□否 图纸说明： 有效期：从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证） □承包商工作 □*受限空间 □非计划性维修工作 □*吊装作业 □交叉作业 □*管线打开 □*临时用电 □*挖掘作业 □*动火 □*高处作业 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险 □咼压气体/液体: □易燃性物质 □腐蚀性液体 P □蒸汽 □惰性气体 □有毒有害化学品 □咼温/ 低温 □触电 □淹没/埋没 □噪音 □产生火花/静电 □旋转设备 □坠落 □辐射 □不利天气 □其它（请注明） 安全注意事项： 许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期） 本许可证是否可以延期： □是 □否 最多延期次数： 延期有效期：从 年 月 日至 年 月 日 延期有效期：从 年 月 日至 年 月 日  安全措施：（需要打“不需要打X） 工作前安全措施（工作区域准备） 个人安全防护装备 □工作围栏/警戒线 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □挂工作警示牌 □通讯工具 □防静电服装 □安全帽 □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □护耳 □安全冲淋设施 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防毒面罩 □紧急疏散指示 □消防设施 □手套种类： □绝缘服 □防爆机具 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □设备需隔离 □气体检测 □安全绳 □焊接护目镜 □夜间照明和警示灯具 □逃牛设施 □其它准备： □其它个人防护用品： 许可证的签批: 本人在工作开始前，已冋工作区域负责人讨论 了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了 现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。 申请人（作业单位现场负责人）： 年 月 日 时 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作 及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检 查，该工作许可证的安全措施已落实。 批准人（生产单位工作区域负责人）： 年 月 日 时 受影响相关方共同签署: 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的 单位： 确认人： 影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和 相关各方保持联系。 单位： 确认人： 许可证的关闭: 工作结束，已经确认现场没有 申请人： 批准人： 遗留任何安全隐患，并已恢复到 正常状态，同意许可证关闭。 年 月 日 时 年 月 日 时 许可证的取消: 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时 工作安全分析表 部 门 工作任 务简述 □新的工作任务 □已作过的工作任务 □低风险的工作任务 分析 人员 许可证 相关操 作规程 有无交 叉作业 特种作业人员 是否有资质证明 工作步骤 危害 描述 后果及影 响人员 风险评价 现有控制措施 建议改 进措施 改进后的 残余风险 是否可接受 暴露频率 可能性 严重度 风险值 日期: 记录号： NX/HSE.JL 022 气体监测表 记录号： NX/HSE.JL — 023 许可证编号 日期 空间名称 地点 第一台仪器： 要求的测试 允许限度 结果 时间 检测人 氧气 有毒气体 可燃气体 其他 本人确认工作开始 前气体检测已合格。 检测人签字： 加管科/仓储科确认人签字： 第二台仪器: 要求的测试 允许限度 结果 时间 检测人 氧气 有毒气体 可燃气体 其他 本人确认工作开始 前气体检测已合格。 检测人签字： 加管科/仓储科确认人签字： 使用的监测设备类型: 允许限度： 氧气：19.5% — 23.5% ;易燃易爆气体：当爆炸下限大于 4%时，浓度小于0.5% （体积） 当爆炸下限小于4%时，浓度小于0.2% （体积）