车险人伤-诉讼一体化改革方案.docxVIP

PAGE 1 PAGE 1 车险人伤-诉讼一体化改革方案 车险人伤-诉讼一体化改革方案  纲要  一、改革目的2  二、改革目标2  三、改革内容2  （一）调整人伤诉讼人力配置标准，人伤诉讼一体化2  1、配置标准2  2、作业模式3  3、专业指导3  （二）梳理人伤案件处理环节，落实人伤案件跟踪调查责任3  1、查勘环节3  2、人伤调查环节4  （三）落实各级诉讼岗对诉讼案件的责任，实行诉讼责任制4  1、差异化授权5  2、诉讼方式5  3、诉讼流程7  4、减诉胜诉激励方案9  （四）强力推行人伤案件三能三勿，探索阳光人伤案件处理模式；9  四、改革落实11  车险人伤及诉讼改革方案  一、改革目的  解决车险人伤案件操作流程不够顺畅的问题，解决岗位配置制约理赔服务能力问题，解决岗位操作节点及责权界限不明的问题，提升理赔服务满足程度，防控理赔诉讼风险，切实提升人伤、诉讼案件理赔效能，实现车险人伤案件降赔减损。  二、改革目标  1、国标赔差大于≥-15%（含诉讼）；  2、结案率≥70%；  3、结案平均周期≤110天；  4、诉讼件数占比下降分类型人伤案均赔款下降。  三、改革内容  （一）调整人伤诉讼人力配置标准，人伤诉讼一体化  1、配置标准  各分公司依据自身保费规模、运营状况及人力费用支持能力，在如下配置规则内适当配置相应岗位。  （1）人伤案件工作日均1.5个案件量配置1个人伤调查岗位；  （2）三级机构保费量1500-2000万规模，可配置1个人伤调查岗位；  （3）诉讼案件工作量月均达到6个以上，即可配置专职诉讼岗，各机构结合实际状况及流程模式配置。  2、作业模式  省份型公司、城市型公司及偏远地域公司可依据外部环境、所属机构设置状况，选择以下几种方式实施人伤作业模式。  （1）全流程负责制作业模式  服务四级机构的查勘岗（或协查员）在上一级专业岗位（人伤调查岗或诉讼岗）的指导下，实施人伤查勘、人伤调查和诉讼任务；  （2）人伤诉讼一体化作业模式  适用于未设专职诉讼岗的三级机构，人伤调查员实施人伤调查和诉讼任务。  （3）专业分工负责作业模式  适用于已设专职诉讼岗的三级机构，查勘岗、人伤调查岗、诉讼岗各自负责本职任务。  3、专业指导  （1）人伤调查作业指导  查勘岗进行的人伤调查项目，由人伤调查岗或由分公司人伤管理岗负责专业指导。  （2）诉讼案件指导  查勘岗或人伤调查岗进行的诉讼作业项目，由诉讼管理岗负责专业指导。  （3）“三能三勿”协谈指导  查勘岗或人伤调查岗进行的人伤“三能三勿”协谈作业项目，由已经授信的“三能三勿”指导人负责专业指导。  （二）梳理人伤案件处理环节，落实人伤案件跟踪调查责任  1、查勘环节  （1）车险人伤案件首次查勘环节由查勘岗负责操作。车险涉及人伤的全部案件，查勘岗须前往事故现场进行查勘，并拍摄人伤影像资料。如抵达现场时伤者已送救治医院未能见到伤者的，须尽快前往救治医院进行伤者的补充查勘。  人伤查勘过程须勘验或了解核实事故中伤、亡人员的数量、损害程度、急救状况等项基本信息，并对现场及伤者进行拍照，撰写《查勘报告》，查勘完毕后48小时内把查勘影像资料、信息录入人伤平台。  （2）在车险人伤案件查勘环节，对于符合人伤闪赔条件的由查勘岗负责操作至人伤闪赔定损录入。  （3）门诊类案件（仅进行门诊治疗，无需门诊留观的情形）由查勘岗负责人伤调查至定损录入。查勘岗配置人伤闪赔平台，在该平台操作实施定损。  2、人伤调查环节  （1）住院、死亡类案件等疑难案件由人伤调查岗负责后续跟进调查或指导查勘岗实施操作，各机构依据查勘队伍技能状况酌定。  （2）在车险人伤调查环节，须依据伤情适时介入协谈促成调解，并将调解意向及拟定调解方案提交“三能三勿”指导人，依据指导人意见协同被保险人与受害人方面进行协谈调解，并签订调解协议。  3.车险人伤闪赔  伤者在现场，并且伤情符合闪赔条件的，查勘岗依据《人伤闪赔损  失数据库》中规定的医疗费用及误工标准，开展人伤损失现场调解。并将拟调解方案与人伤调查岗进行沟通，经人伤调查岗确认后，实施现场调解。  （三）落实各级诉讼岗对诉讼案件的责任