入院护理评估记录单.pdfVIP

涪陵建峰医院入院患者护理评估记录单 姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号 一、一般资料 家庭社会情况：文化程度口文盲 口初中 口高中及以上 联系人电话 入院日期 年 月 日 时 婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口其他 入院诊断 二、护理评估 神 志：口清楚 口嗜睡 口意识模糊 口昏睡 口浅昏迷 口深昏迷 口痴呆 语言能力：口正常 口 沟通障碍 口失语 视 力：口正常 口 异常 听 力：口正常 口 异常 院外带入管道口无 口有，请注明 口腔黏膜：口完整 口 破损 口其他 义齿：口无 口有 皮 肤：口完整 口 不完整（见压疮风险评估单） 排泄情况：小便： 口正常 口失禁 口尿频 口血尿 口蛋白尿 口尿潴留 口保留尿管 口 人工瘘管 口 其他口 大便： 口正常 口失禁 口腹泻 口 便秘 口 便血口 肠造瘘 情绪状态：口稳定 口焦虑 口紧张 口恐惧 口其他 自理能力：口完全自理 口部分依赖 口完全依赖 吸 烟：口否 口 是 饮 酒：口否 口 是 饮食习惯：口咸 口甜 口辛辣 口油腻 口清淡 口忌食 口其他 睡 眠：口正常 口多梦 口易醒 口每日睡眠 小时；药物辅助睡眠：口无口有 既 往 史：口高血压 口心脏病 口糖尿病 口脑血管病 口手术史 口精神病 其他 过 敏 史：口无 口有：药物 食物 其他 三、入院宣教： 宣教：自我介绍 床位医生 责任护士 病区环境 病房制度 探视规定及时间 膳食安排 心理疏导 责任护士签名： 年 月 日 时 术前评估及手术交接情况： 生命体征：T:℃ P :次/分 BP: / mmHg 手术交接：是口 否 口 术前宣教：口已做 口未做 备皮：口已做 口未做 口去除义齿 、手饰 口已做 口未做 置鼻胃管: 口已置 口未置 膀胱排空：口自排口放置导尿管 肠道清 洁:口已做 口未做 更换病号服:口已换 口未换 术前是否用药: 口已用 口未用 年 月 日 护士签名：