老年人生活满意度调查问卷.docVIP

老年人生活满意度调查问卷 老年人生活满意度调查问卷 PAGE 老年人生活满意度调查问卷 老年人生活满意度调查问卷 ??第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [单选题] [必答题] ○?男 ○?女 2.您的年龄 [单选题] [必答题] ○?54岁及以下 ○?55—59岁 ○?60—64岁 ○?65岁及以上 3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题] ○?已婚 ○? 单身 ○?离异 ○?丧偶 4.您的个人月收入 [单选题] [必答题] ○?999元及以下 ○?1000~1999元 ○?2000~2999元 ○?3000~3999元 ○?4000元及以上 5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题] ○?子女资助 ○?租房收入 ○?股票投资 ○?创业收入 ○?国家补贴 ○?零工工资 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题] ○?完全可以，留有富余 ○?刚好可以，没有困难 ○?有时可以，有时不可以，略有困难 ○?入不敷出，生活拮据 7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题] ○?社区 ○?子女 ○?自己 ○?新农合 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题] ○?很不错 ○?不错 ○?不好 ○?很不好 ??第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题] ○?很幸福 ○?幸福 ○?不幸福 ○?很不幸福 2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题] ○?很满意 ○?满意 ○?不满意 ○?很不满意 3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题] ○?非常好 ○?还可以 ○?不好 ○?非常不好 3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题] ○?生活空虚 ○?身体不佳 ○?经济不足 ○?夫妻不和 ○?邻里不和 ○?亲子疏远 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题] ○?很满意 ○?满意 ○?不满意 ○?很不满意 5.您对社区的环境满意吗 [单选题] [必答题] ○?非常满意 ○?比较满意 ○?不大满意 ○?很不满意 ○?不关心 6.如果您生病了怎么办 [单选题] [必答题] ○?只要有病就去医院 ○?大病去医院就医，小病去小诊所 ○?只是在家吃点药 ○?听之任之 7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题) [多选题] [必答题] □?老伴 □?子女 □?邻居或朋友 □?亲戚 □?社区干部 □?自己去 8.您们家庭成员之间的感情如何 [单选题] [必答题] ○?非常和睦，其乐融融 ○?比较和睦 ○?不太好 ○?很不好 9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题) [多选题] [必答题] □?电脑上网 □?看电视 □?听广播 □?社区服务 □?看书看报 □?下棋打牌 □?文艺活动 □?书法、绘画、摄影 □? 栽花种草 □?逛商店 □?外出旅游 □? 其他 10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动 [单选题] [必答题] ○?非常同意 ○?比较同意 ○?不同意 ○?不关心 11.如果您有心事会向谁诉说(多选题) [多选题] [必答题] □?老伴 □?子女 □?邻居 □?亲戚 □?社区工作者 □?没有可以诉说的人 12.您希望的养老方式是 [单选题] [必答题] ○?自己或夫妻俩自己料理 ○?与子女同住 ○?住养老院 ○?请家政保姆照料 ○?其他 13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为 [单选题] [必答题] ○?2000元左右 ○?1500元左右 ○?1000元左右 ○?500元左右 ○?无法承受伙食费以外的住宿等费用 14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗 [单选题] [必答题] ○?能 ○?有心愿但子女经济条件不够 ○?子女有经济条件但不愿意 15.今年街道社区派人来探望过您吗 [单选题] [必答题] ○?有 ○?无 16.您愿意和子女住在一起吗 [单选题] [必答题] ○?愿意 ○?不愿意 ○?住房小，分不开 ○?无所谓 17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗 [单选题] [必答题] ○?会 ○?不会 19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 20.您是否为自己年老而烦恼 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗 [单选题] [必答题] ○?非常满意 ○?比较满意 ○?不太满意 ○?非常不满意