持续改进活动评审细则护理部分.docxVIP

评价指标 专家手册部分: 评价方法 评分细则 分值 W评审中发现的问 攵。（15分） 3.1.1根据医院评审中发现的问题 制定整改计划和措施。 根据上次医院评审反 馈意见, 查阅医院整 未制定整改计划和措施，不得分；对发 现的部分问题未制定整改措施,酌情扣 VIP 改计划。 分（最少扣2分）。 3. 1.2制定的整改措施逐条实施, 并落实到位。 实地查看整改工作情 制定的措施未落实，酌情扣分（每项措 10 况。 《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优 实地查看整改工作情 U临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进 况。 施最少扣3分）。 未开展自查，不得分；自查问题未进行 整改，每发现一处，扣1分。 冬改。（5分） 1.4积极开展中 医护理辨证施护 和中医护理技术 操作。（5分） 1.4. 1组织落实中医 护理方案，体现辨证施 护。 1.4.2科室至少开展 4项以上中医护理技 术。 医院自评部分: 在国家中医药管理局制定印发的中医护 理方案中，抽查2个病种中医护理方案实 施相关资料，并现场访谈患者和责任护士 各1名。 抽查2个科室，并考核护士长和护士各2 名。 2.2护理人力资源配备与2.2.1病房护理人员与病区实际开放床 医院的功能和任务一致。（9位数的比例达到0.4:1。 分） 2. 2. 2 ICU护理人员与床位数的比例不低 于 2. 5-3:lo 2. 2. 3手术室护士与手术间之比达到 3:lo 2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培 训（培训时间N100学时）的比例N70%。 未执行中医护理方 分；未体现辨证/ 分。 未开展4项以上中 扣2分；不掌握椀 分。 查阅人事档案并实地考 查1个病区近3个月护理 人员排班表。 查阅人事档案及相关记 录。 查阅本年度人事档案及相关证 明材料。 病房护理/ 开放床位寸 求，不得匕 不符合要， 不符合要〉 每低于标准1个百分点, 2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期 考核，措施到位。 4. 3在国家中医药管理 局印发的中医护理方 案的基础上，结合本院 实际实施优势病种中 医护理方案，积极开展 辨证施护和中医护理 技术操作。（80分） 4. 3. 1在国家中医药管理局 印发的中医护理方案中至少 选择30个组织实施。 6. 1制定并落实保证患者安全的查对制度，手 术安全核查、风险评估 制度，危急值报告制度 等核心制度。（15分） 6.5实行责任制整体 护理，开展护理岗位管 理，为患者提供连续、 全程的基础护理和专 业技术服务，优质护理 服务落实到位。（20 分） 查阅相关资料，现场访谈3名 护士（含主管护师以上职称人 员1名）。 4. 3.2组织落实中医护理方 案，体现辨证施护。 4. 3. 3科室至少开展4项以上 中医护理技术。 6. 1. 1在诊疗活动中，确立查 对制度，识别患者身份。至少 同时使用姓名、年龄两项等项 目核对患者身份，确保对正确 的患者实施正确的操作。 6. 1.2建立手术安全核查、风 险评估制度与工作流程，并落 实，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误。 6. 1.3根据医院实际情况确定 “危急值”项目，建立“危急 值”管理制度与工作流程，相 关人员熟悉并遵循上述制度 和工作流程，医技部门相关人 员知晓本部门“危急值”项目 及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。 6. 5.1医院有优质护理服务 规划、目标及实施方案，有推 进开展优质护理服务的保障 制度和措施及考评激励机制。 6. 5. 2优质护理服务病房覆盖 率达到100%o 无培训计划或未考核，1 解本科中医护理方案，符 抽查3个病种的中医护理方案及 其他相关资料。 抽查3个病种中医护理方案实施 相关资料，并现场访谈患者和责 任护士各2名。 抽查2个科室，并考核护士长和 护士各2名。 查阅相关资料，实地考察或模拟 两种以上诊疗行为（如医嘱开具 与执行、发药、手术等）。 查阅相关资料，抽查5份三步安 全核查记录, 并现场考查。 查阅相关资料，并访谈医师、护 士、医技人员各1人。 查阅相关资料，并抽查2项措施 的落实情况。 查阅相关材料，并实地考查。 无中医护理方案，不 种的中医护理方案， 基本要素不全，每少 未执行中医护理方实 分；未体现辨证施护 未开展4项以上中医 15分；不掌握相关1 无查对制度，或未使 者身份，不得分。 未制定手术安全、风 流程，或未执行手术 记录不完整，每份扑 无制度与工作流程， 项目表，不得分；未 次）对“危急值”报 行评估，扣2分；不 作流程，不知晓项目 分；掌握不全面，每 无规划目标及实施方 和措施及考评激励机 未落实，每项扣2分 100%,不得分。 查阅相关资料，并现场考核3 查阅相关资料，并现场考核3名 无实施方案，不得分 相关的知识