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问题 A D B C E 何时开始用药？要用多长时间？ 预防用药有何目的？ 用药是预防哪些感染？ 如何选择抗菌药物？ 什么情况下需要预防用药？ 围手术期预防SSI用药 * 第六十二页 手术部位感染 指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 两个概念 围手术期 是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。 * 第六十三页 Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗菌药 ①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌药、链阳霉素、四环素等。 ②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度。 * 第三十页 ③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE。 ④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)。 * 第三十一页 三、降阶梯治疗(De-Escalation Therapy，Hitting Hard，猛击；) 是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段： 第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数； 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。 * 第三十二页 旧观念 新观念 初始选用青霉素 正确的初始治疗，然后降阶梯治疗 小剂量→高性价比 重拳猛击 低剂量=更少的副反应 低给药剂量→耐药 长疗程≥2周 很少超过7天 恶化 痊愈 临床用药观念 * 第三十三页 特 性 开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药物，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。 在用药48~72小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗菌药物的使用，使之更具有针对性。 * 第三十四页 用强效抗菌药物的目的 阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗菌药物，以减轻起始广谱抗菌药物治疗的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。 * 第三十五页 降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化 根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗菌药物，可防止细菌产生耐药，并降低费用。 * 第三十六页 适应降阶梯治疗患者 非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者: HAP VAP 菌血症 严重败血症(包括细菌和真菌病原体) 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 * 第三十七页 在治疗上应注意问题 应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。 最初经验性治疗的抗菌药物其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。 * 第三十八页 在治疗上应注意问题 最初经验性抗菌药物治疗的策略是“猛击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免VAP治疗不足最安全的方法。避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。 * 第三十九页 原 则 选择起始适当抗菌药物治疗时应考虑所在医疗机构的细菌药敏情况 某些抗菌药物可能促使细菌产生对其他种类抗菌药物的耐药性 选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗菌药物治疗对住院患者抗菌药物耐药的影响 适当情况下应选择联合用药 * 第四十页 但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意 * 降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。* 降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”,要求个体化的选择抗菌药。做到“到位”易,做到“不越位”难,其关键在于对病原体耐药性的判断。 * 第四十一页 重症HAP(VAP)经验性抗菌药物治疗 通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物 结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星) β-内酰胺类过敏者：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂 碳青霉素烯类＋氨基糖苷类＋氨曲南 * 第四十二页 四、序贯疗法 同一种药物剂型的转换,即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，序贯疗法的