不同疾病的呼吸机的使用.ppt

例2：患儿男2岁，因咳嗽、气喘2天，呼吸困难1天收住我科，既往患儿有喘息病史，T38℃，RR38次/分，HR150次/分，Wt12.5㎏，在头罩给氧下血气分析： 对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？ 第二十三页，共35页 休克 休克导致的肺功能障碍的病理基础是弥漫的肺泡损伤，最终导致ARDS。主要病理改变可分为三期：急性渗出期、增生期和慢性纤维化期。休克时主要表现为急性渗出期的变化，即肺部炎症导致呼吸膜损伤（气血屏障破坏）。 进一步发展损伤累及肺泡上皮时，肺泡上皮屏障功能降低，肺顺应性降低，引起肺泡型肺水肿，同时大量上皮Ⅱ细胞坏死，板层小体数目减少，致使肺泡表面活性物质合成降低，表面张力增加而发生肺泡萎陷，最终出现ARDS的典型病理生理改变 第二十四页，共35页 机械通气治疗的指征和策略 在休克的评估中，呼吸肌作功的评价是很重要的一部分，在休克时呼吸肌作功占整个身体氧耗约15%～30%，因此减少呼吸肌作功有助于心搏血量供应给生命重要器官。在休克时ALI/ARDS的发生是肺功能损害的主要表现，故早期治疗和呼吸支持是非常必要。参数选择要兼顾呼吸与循环的平衡。 第二十五页，共35页 不同疾病的呼吸机的使用 第一页，共35页 重症肺炎并呼吸功能衰竭 肺炎是病原菌感染后引起的肺部病变， 主要变化是由于支气管粘膜充血、水肿，导致管腔狭窄甚至闭塞，导致肺气肿、肺不张，通气功能障碍； 肺泡壁充血、水肿，肺泡内充满炎性渗出物，而导致肺泡换气功能障碍； 最终导致缺氧和二氧化碳潴留 第二页，共35页 呼吸机治疗的指征 ： （1）经常压给氧，仍有低氧血症和高碳酸血症者，PaO2＜50mmHg, PaCO2＞50mmHg或仅有低氧血症，而呼吸做功明显（呼吸频率增快、可见鼻翼煽动、吸凹征等）。 （2）气道梗阻，PaCO2＞70mmHg。 （3）出现了意识障碍伴中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不齐。 第三页，共35页 呼吸机治疗的策略 ： （1）改善通气功能：开放气道，促进CO2 的排出。 （2）改善换气功能：使用合适的PEEP，增加肺的功能残气量，促进氧合，纠正低氧血症。 （3）降低呼吸肌做功：给与辅助通气。 第四页，共35页 通气模式的选择 ： （1）持续性呼吸末正压（CPAP）：换气功能障碍对仅有低氧血症，呼吸作功增加，PaCO2正常或降低的患儿首选无创呼吸机通气 选择合适的PEEP，PEEP调5mmH2O，流速：8~10L/h，1～2小时评估，若病情改善不明显，给予有创机械通气。 第五页，共35页 （2）同步间歇指令通气（SIMV）：不单独使用，可辅助压力或容量支持(PS or PV)，自主呼吸存在，但自主呼吸也需要呼吸机支持，此通气模式的优势是可锻炼呼吸肌，缩短上机时间，降低呼吸机依赖。但对于非常虚弱的可能随时出现窒息或呼吸暂停的患儿不选用。 （3）辅助／控制通气（A/C）：患儿自主呼吸弱或有呼吸暂停，经以上通气方式病情仍无改善，呼吸作功仍明显者，可选用 第六页，共35页 举例 ： 患儿男，6月，因咳嗽2天，气促伴发绀6小时入院， T37.5℃，RR65次/分，HR176次/分，Wt7.5㎏，在头罩给氧下血气分析： 对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？ 第七页，共35页 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 是多种病因导致的肺损伤，首先为肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞直接或间接受到损害，肺毛细血管通透性增加，大量含有血浆蛋白的液体漏出，造成渗出性肺水肿。含血浆蛋白的水肿液聚集于间质间隙，造成肺间质水肿。由于间质水肿的进一步发展及肺泡壁的破坏，水肿液进入肺泡，造成肺泡水肿。 肺水肿：间质性和肺泡性 第八页，共35页 肺泡Ⅱ型细胞受水肿液、有害气体、微循环栓塞、卵磷脂酶等因素的影响，其功能遭到破坏，肺表面活性物质的生成亦可以减少。肺表面活性物质缺少，肺泡表面张力增加，呼气时肺泡将由大变小渐次萎陷，产生肺不张，整个肺的功能残气量减少，吸入气体不能进入不张肺泡，血液流过肺不张区域时气体未经交换又回至心脏，形成肺内分流，V/Q比值失调造成严重的低氧血症 第九页，共35页 导致肺泡萎陷和V/Q比值失调（肺内分流增加） 肺顺应性的明显降低，加重了呼吸肌的负担。 导致呼吸肌作功增加，机体处于缺氧状态 第十页，共35页 呼吸机治疗的指征 ： 一旦诊断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)应及早呼吸机辅助治疗。 ARDS的诊断标准： （1）有致病的高危因素； （2）急性起病，呼吸频率进行性增加； （3）PaO2在氧疗和给予PEEP至少5cmH2O的情况下进行性下降，PaO2/FiO2≤300mmHg （4）胸部