病毒性脑炎病人标准护理计划.docxVIP

PAGE 1 PAGE 1 / 10 下载文档可编辑 病毒性脑炎病人标准护理计划 病毒性脑炎是由病毒所引起的一种急性中枢神经系统感染其临床特 点一般为起病急，发热，可高达 40C 以上，精神症状较突出，重型 病例可有意识障碍，颅内高压甚至脑疝形成。常见护理问题包括：① 体温过高；②急性意识障碍；③营养不足：低于机体需要量；④定向 力障碍；⑤行为型态改变；⑥对环境刺激的感知改 变；⑦生活自理缺 陷。 一、体温过高 相关因素 炎症损害。主要表现 畏寒，寒颤，发热，体温可高达 40-41 C . 出汗、口干、头痛、面色潮红，心率增快，呼吸增快。护理目标 病人体温维持正常。 病人心率、呼吸稳定在正常范围，无电解质紊乱或脱水表现。护理措施 体温高于 38.5 时，给予温水擦浴、醇浴或冰敷。 指导病人与家属识别并及时报告体温升高的早期表现和体征。 遵医嘱予以退热药，并观察记录降温效果。 鼓励多饮水，每天 1500-2000mL 或选择病人喜欢喝的饮料。给予清 淡、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。 协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂石蜡油。 出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。 保持室内空气清新，注意通风。 必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查， 监测血 电解质变化。 重点评价 病人体温是否有所降低或恢复正常。 病人有无脱水、 电解质紊乱； 血象情况及电解质紊乱情况是否得到 改善。 二、急性意识障碍相关因素 1 .炎症损害。 2. 颅内压增高、脑疝。主要表现 病人昏睡或昏迷，呼之不应。 病人出现躁动不安、谵妄或对外界刺激减弱、 反应异常或没有反应。 护理目标 病人能保持良好的意识水平，表现为神清合作或意识障碍逐步减轻。 病人生命体征平稳，身体清洁舒适，无损伤。护理措施 保护病人，病床加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。 及时观察记录和报告病情变化。 鼓励病人及其家属表达自己的想法或感受， 请他们共同参与制定护 理目标和计划。 指导和协助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到满 足。 遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。 重点评价 神志是否清楚或者意识障碍是否逐步减轻； 能力是否得到提高。 生命体征情况是否得到改善。 病人是否清洁舒适，有无发生意外伤。三、营养不足：低于机体需要量 相关因素 感染，发热，机体代谢率增高。 食欲减退，进食困难，摄入量不足。主要表现 病人消瘦、体重减轻。 病人进食少，精神不振。 皮肤弹性差，皮下脂肪减少，头发无光泽。护理目标 病人每天进食热量达到 12.54MJ(3000kcal) 家属对意识水平的观察 鼓励家属供给病人爱吃的食物，使病人随时能吃到自己想吃的食物。 遵医嘱予以鼻饲或静脉高营养。 嘱病人卧床休息，保证病人身心得到充分休息。 每周测体重 1 次。重点评价 病人体重是否逐渐增加。 精神状况、皮肤弹性、皮下脂肪及皮肤光泽度是否较前得到改善。 病人进食是否较前有所增加。四、定向力障碍 相关因素 脑炎致思维过程改变。主要表现 病人对人物、 地点以及时间和情形的定向功能发生障碍， 不知道自己 的所在单位，也不知道自己是住在哪所医院，上厕所不知道回床位， 不认识亲近的人，无时间概念等，无法与他人正常交往。 护理目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等的定向功能。 病人能与他人适当交往。护理措施 向病人介绍周围环境和主管医师、 负责护士等， 以消除病人的陌生 感。 与病人交谈时称呼病人名字， 讲话慢而清楚， 多提醒病人目前的时 间、所处的地点，帮助回忆近期事件。 在周围环境摆放病人熟悉的东西，鼓励病人经常看日历和钟表。 病人外出时有人陪同， 防止走失： 病人室内活动时可在人看护下放 手使其随意进行。 重点评价 病人对人物、时间、地点及情形的定向力是否准确或正在逐步恢复。 病人能否与人正常交往。五、行为型态改变 相关因素 炎症损害致思维过程改变。 主要表现 病人行为举止异常，表现为可疑性、攻击性和刺激性行为。 护理目标 病人行为适当，可疑性、攻击性、刺激性行为减少或消 失。 护理措施 与病人保持正常联系，在不引起病人注意的情况下密切观察其行为。 与建立诚信与平等的护患关系， 尊重病人的人格与权力， 当病人出 现对抗行为时要寻找原因。 鼓励病人承担自己行为的责任， 向病人表达工作人员的愿望， 以帮 助其恢复和保持适当的行为。 提供相应的信息，对病人行为作出反馈， 及时对病人的努力和适当 的行为给予鼓励。 注意保护病人，防止自伤或伤人等意外。重点评价 病人的行为是否适当，人际关系是否得到改善。 病人对外界的反应能力是否提高 病人是否有自伤或伤人的行为。六、对环境刺激的感知改变 相关因素 炎症损害、思维过程改变。主要表现 病人出现焦虑、忧郁、幻觉或妄想