严重肺部侵袭性真菌病.ppt

LOGO 严重肺部侵袭性真菌病 第一页，共22页 * 肺部真菌病是血液病患者的第一杀手 恶性血液病化疗成功的前提是 重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗 肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症 广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、 化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染 发病率上升 第二页，共22页 * 1.真菌感染特点：两高两低+一快 发病率高 CAESAR研究：接受化疗的血液恶性肿瘤患者，IFD的总体发生率2.1% 异基因HSCT患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，达10%以上 死亡率高 确诊率低 实验室诊断率低 进展迅速、变化快 Marr KA, et al. Clin Infect Dis. 2002;34(7):909-17 第三页，共22页 * 2.典型病例介绍 五年前 诊治情况 潘XX,男, 65岁 , 因“颌下、腋窝包块五年余”于2014-04-17入院。 诊断：滤泡淋巴瘤（IV期A组）， R-CHOP×6疗程化疗。 并发症 肺部真菌感染，转入ICU，予高档抗生素+伏立康唑治疗好转 回顾性分析 患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出现呼吸衰竭，转入ICU。 患者在我科胸部CT正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对抢先治疗的意识不足、概念不强 第四页，共22页 * 患者复发时状态： 一月前 全身淋巴结肿大，颌下LN活检确诊：滤泡淋巴瘤（IV期A组）复发 复发后第一次治疗 2014-4-19 R-CHOP化疗 伏立康唑（口服）二次预防 理由 ①患者既往有“肺部真菌病”病史，化疗时胸CT正常，仍需二次预防，防止真菌病复发或新发 ②患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服 第五页，共22页 * 伏立康唑口服 +伏立康唑针剂 （总疗程12天） 米卡芬净 哌拉西林他唑巴坦 比阿培南 化疗第6天 血象正常 化疗间歇3天 N0.04×109/L 化疗间歇7天 N0.02×109/L 第六页，共22页 * 5-1胸部CT，化疗间歇第6天 痰培养（-） 第七页，共22页 * 米卡芬净 哌拉西林他唑巴坦 第八页，共22页 * 5-15复查胸CT，化疗间歇第20天 第九页，共22页 * 二个特色 预防治疗 经验性治疗 抢先治疗 目标性治疗 高危患者 拟 诊 临床诊断 确 诊 目标治疗 经验治疗 拟 诊 不能达到 确诊or临床诊断 诊断驱动治疗 本例即为再次预防及诊断驱动治疗的典型实例先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民 一、病例特色： 第十页，共22页 * 第十一页，共22页 * 再次预防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）： 有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发 既往有明确的IFD史，曾用“伏立康唑”有效 本次疾病复发，再次接受化疗 化疗后粒缺时间7天 化疗时即选用既往治疗有效的：伏立康唑口服 粒缺发热后：伏立康唑静脉 无效时换用：米卡芬净 第十二页，共22页 * 能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够减少抗真菌药物的过度应用 第十三页，共22页 * 诊断驱动治疗： 比阿培南治疗无效，仍发热 持续粒缺伴发热 胸CT提示肺部出现致密影、边界清楚的病变 未达到确诊/临床诊断的IFD 第十四页，共22页 * 二、药物特色： 分类 代表性药物 中文名 外文名 抗真菌抗生素 多烯类 两性霉素B及衍生物 Amphotericin B 及ABLC、ABCD、L-AmB 合成真菌药 唑类（吡咯类） 咪唑类 第一代 咪康唑 Miconazole 第二代 酮康唑 Ketoconazole 三唑类 第三代 氟康唑伊曲康唑 FluconazoleItraconazole 新一代 伏立康唑 普沙康唑 拉夫康唑 Voriconazoleposaconazoleravuconazole 嘧啶类 胞嘧啶 氟胞嘧啶 Flucytosine 丙烯胺类 特比萘芬 Terbinafine 棘白菌素类 卡泊芬净米卡芬净 阿尼芬净 CaspofunginMicafunginAnidulafungin 为何选 米开民？ 第十五页，共22页 * 米卡芬净 卡泊芬净 阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成 两性霉素B 与细胞膜上的麦角醇结合， 破坏细胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑 阻断细胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇 阻断麦角醇的合成 5-FC 阻止DNA和蛋白质的合成 核酸合成 DNA合成 羊毛甾醇 麦角醇 RNA合成 蛋白质合成 细胞壁 细胞膜 第十六页，共22页 * LOGO * * 2013年最新发表的一项多中心研究，入选73例粒缺伴发热的恶性血液肿瘤患者，评价米卡芬净经验性治疗