健康管理基础信息登记表.pdfVIP

将科学转化为改善健康的动力 健康管理系统 个人信息记录表 编 号 工作单位 姓 名 填表日期 年 月 日 丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心 地址：丹阳市健康路 15号（市卫生局大院内） 网址： 联系电话： 1 丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心 健康管理系统个人信息记录表 （一）基本信息 档案编号 性别 姓名 出生年月 职业 文化程度 婚姻状况 民族 电子邮箱 工作单位 联系电话 邮编 通讯地址 （二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择是） 慢性支气管炎 （□是□否） 肺气肿 （□是□否） 哮喘 （□是□否） 高血 （□是□否） 脑出血 （□是□否） 脑血栓 （□是□否） 冠心病 （□是□否） 糖尿病 （□是□否） 肺癌 （□是□否） 乳腺癌 （□是□否） 前列腺癌 （□是□否） 乳腺增生症 （□是□否） 房颤 （□是□否） 绝经年龄 （岁） （三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择 是） 服用雌激素 （□是□否） 服用降压药 （□是□否） 服用降糖药 （□是□否） （四）疲劳程度 （请按内容选择相应的选项） 1 你有过疲劳困扰的经历吗？ （□是□否） 2 你是否需要更多的休息？ （□是□否） 3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？ （□是□否） 4 你在着手做事情时是否感到费力？ （□是□否） 5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是 □否） 6 你感到体力不够吗？ （□是□否） 2 3 口味咸、 （□大于8两 □6-8两 □4-6两 □小于4两） 油炸及多脂类 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） （八