严重脓毒症的液体管理越少越好吗.ppt

Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock Pietro Caironi, M.D. N Engl J Med 2014; 370:1412-1421 Conclusions In patients with severe sepsis, albumin replacement in addition to crystalloids, as compared with crystalloids alone, did not improve the rate of survival at 28 and 90 days 第二十三页，共26页 High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock Pierre Asfar,N Engl J Med 2014; 370:1583-1593 776例脓毒症休克患者 第二十四页，共26页 Patients with Septic Shock High versus Low Blood-Pressure Target in CONCLUSIONS: Targeting a mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg, as compared with 65 to 70 mm Hg, in patients with septic shock undergoing resuscitation did not result in significant differences in mortality at either 28 or 90 days. High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock Pierre Asfar,N Engl J Med 2014; 370:1583-1593 第二十五页，共26页 总 结 ★严重脓毒症液体管理的目标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧供，恢复细胞功能。但组织、细胞水平的检测困难。 ★EGDT目前仍然有现实意义 ★液体复苏应该关注不同的阶段 ★多与少？适当最好，平衡最好 第二十六页，共26页 * 从2004年SSC指南到2008年、2012年SSC指南，EGDT始终是整个脓毒症指南的核心。其推荐级别始终为1C，说明临床实践中，无论在急诊室、ICU、甚至是普通病房，一旦确诊严重脓毒症/脓毒症休克，立即实施EGDT并确保达标，这对患者的预后至关重要。 * 拯救脓毒症运动 BUNDLES 3小时之内完成：1）测量乳酸水平2）抗生素使用前留取血培养?3）给予广谱抗生素4）低血压或乳酸≥4mmol/L的30?mL/kg晶体液? 6小时之内完成：5）应用升压药（初始液体复不能纠正的低血压）维持平均动脉压?(MAP)≥65?mmHg 6）容量复苏后的持续存在低血压的情况下（感染性休克）或初始乳酸4mmol/L?(36?mg/dL):： ?-?测量中心静脉压（CVP）-?测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）*?7）测量乳酸，如果最初乳酸升高? *指南定量复苏的目标是CVP≥8mmHg，ScvO2≥70％和乳酸的正常化。 ? * 在2001年的世界危重病医学会联盟（WFSICCM）大会上，美国学者里弗斯（Rivers）的报告轰动全场。其具有里程碑意义的EDGT协作组研究结果，引导脓毒症管理迈入了EDGT时代。该随机研究采用单中心设计，共纳入263例严重脓毒症或脓毒症休克患者，主要终点设置为72小时患者院内死亡率。研究显示，EDGT组（130例）与标准治疗组（133例）患者的院内死亡率分别为30.5%和46.5%（P=0.009）。与标准治疗组相比，EDGT组同期平均急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分显著较低，表明患者器官功能障碍程度较轻。Rivers等据此得出结论，就疾病转归而言，上述患者可从EDGT中显著获益。对于Rivers等研究结果的普适性及治疗方案细节，学界一直存在争论。但随着对脓毒症早期识别及早期大量液体复苏认识的不断深入，这一常见且危及生命的疾病的转归不断得到改善。 * * 大2006年，威德曼（Wiedemann）等发表的一项大型前瞻性随机对照研究（F