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住院医师终末病历检查评分表 住院医师终末病历检查评分表 PAGE 住院医师终末病历检查评分表 住院医师终末病历检查评分表 科 室： 住院医师： 得 分： 病人姓名： 住院号： 主要诊断： 检查项目 病历内容要求 满分 得分 住院病历 病历首页 完整、规范 5 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 1 主诉 简明、扼要、完整 2 现病史 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况 8 既往史等 既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾） 2 体格检查 各大系统无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏； 10 辅助检查 有诊断意义的辅助检查 2 诊 断 主要诊断及次要诊断规范 3 签 名 字迹清楚 1 病例摘要 简单、明了、重点突出 2 首次病程记录 病历特点 归纳简单明了、重点突出 3 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 10 鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰 8 诊疗计划 简明合理，具体 5 病程记录 时 间 病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。 3 内 容 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析； 辅助检查结果有记录及分析； 重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分； 交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求； 重要操作、抢救记录及时； 病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出； 12 上级医师 查房记录 在规定时间内完成； 记录真实、层次清楚、重点突出； 5 出院记录 一般情况 姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数 2 入院情况 简洁明了、重点突出；入院诊断合理 2 诊疗经过 住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整 2 出院诊断 完整、规范 2 出院医嘱 全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间） 2 病历规格 书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字 4 合计 100 考核教师签名: 日期：