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临床路径持续改进分析汇报 临床路径持续改进分析汇报 PAGE / NUMPAGES 临床路径持续改进分析汇报 临床路径分析报告 2014 年临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自 2012 年 6 月开始执行临床路径管理， 最初入径病种 12 种，涉及 8 个科室， 2013 年全年临床路径总入径数： 1158 人次，完成人 数 879 ，中途退出人数 279 ，入径率 55.89% ，入组完成率 75.9% ，好转治愈率 75.82% ， 2014 年 1-6 月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标 : 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达 50% ， 入组完成率 70% 。 寻找问题的原因： 一、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计 2013 年及 2014 年上半年临床路径执行评价指标及效果评价 指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数 据。 （见附表： 2014 年 1-6 月临床路径统计表及 2013 年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、 通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、 通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长， 副组长： 孙成宏院长， 以及朱新兵、 陈维峰、 范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员； 并建立临床路径指导评价小组。 （见南医政字 【 2014 】 31 号发文） 三、将收集的数据进行系统的分析 1、 鱼骨图原因分析 \ 2、 关联图原因分析 3、 原因总结 通过以上 2 种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因， 发现诸多原因， 其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因为：临床路径软件系统及 ICD 编码不对接； 其主观上最根本原因为：职能科室监管不到位。 四、寻找解决的方法 1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录） 2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。 3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病种 管理小组； 科室设立个案管理员负责上承下达； 建立合理的品管体系。 具体计划如下： 1 、 由于领导班子的交接， 临床路径管理委员会成员重新调整， 由张守仁院长任组长， 孙成宏院 长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院长任组长， 朱新兵、陈维峰 任副组长。 2、 各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应 的职责。 3 、 修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 4、 由科室临床路径与单病 种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 5 、 由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案管理员的培训， 再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。 6 、 有设备科负责 引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师维护软件功能。 7、 由临床路径与单病 种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作， 并对在科室发 现及科室反馈的问题进行讨论、分析并寻找解决方案。 8、 初步设定利用一个季度的时间 使临床路径执行评价效果得到提升，并满足三级医院评审要求：入径率 50%, 入组完成 率70% 。下半年临床路径病种增加至 30 以上，并逐渐增加病种及科室覆盖率。 9、 通过 临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理 的治疗 五、实施过程及检查督导 1、 在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下 发通知，使科室成立 各自的临床路径与单病种管理小组，形成品管模式。 2、 于 2014 年 7 月 21 日制定并下发了 《临床路径工作实施方案》 、《临床路径知 情同意告知制度》 及《临 床路径流程图》。 3、 增加临床路径病种由 7 个科室 12 个病种增至 33 个病种，涵盖科室 17 个。 （详见临床路径实施科室与病种目录） 4、 2014 年 6 月下旬请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科室个案管理 员进行相关 的培训。并驻扎我院 4 天及时帮助各科室解决所遇问题。 5、 由临床路径软件工程师调整 更新了 ICD 编码。 6 、 于 8 月下旬由软件工程师完成临床路径与 HIS 系统的对接，并对全 院临床路 径个案管理员进行培训， 培训其重新制作并管理维护路径系统。 7、 由医务科组 织对全院临床