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临床输血申请单 临床输血申请单 PAGE / NUMPAGES 临床输血申请单 . 伤科医院 临床输血申请单 预定输血日期： 年 月 日 输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊 预定输血成分（品名）及用量（ U/ 治疗量）： 按规定是否需报医务主管部门 / 授权人批准： 1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□ 已报经批准时间： 年 月 日 时 分 姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区： 床号： 住院病历号： 临床诊断： 。输血史： 1.有□ 2.无□。 生育史 :孕 产 输血目的： 。 受血者户籍属地：□ 1.本市 2.外埠 受血者输血前检测下列项目： （应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因） 血型（ ABO ）： Rh（ D ） ； 血红蛋白 : g/L ； HbsAg： ；血小板计数： 。 ALT ： U/L ； HbsAg: ； Anti-HCV ： ； Anti-HIV1/2 ： ；梅毒： 。 注明： □1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。 □ 2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名： 上级（主治以上）医师审核签名： 申请时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。 采集血样执行人签名： 采集时间： 年 月 日 时 分 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库） ，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名： 接交人签名： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 项）。 填写人签名： 填写时间： 年 月 日 时 分 （备注： 本申请单由院输血科 （血库） 负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中） 精品 . ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 血库备查标签： NO∣ 血库备查标签： NO受血者姓名： 住院病历号： ∣ 受血者姓名： 住院病历号： 病区： 床号： ∣ 病区： 床号： ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 精品