急性扁桃体炎病历模板.pdf

姓 名： **** 性 别：男 年 龄： 6 岁 民 族：汉族 住 址： ****** 婚 姻：未婚 出生日期： 2012-07 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业：学生 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人： ***** 关 系：子女 入院日期： 2017-8-27 病历完成日期： 2017-8-27 病史申诉者：患儿家长代诉 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主述： 咽痛，乏力 2 天。 现病史： 患者于 2 天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流 涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来 我院，查扁桃体 III 度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可， 饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史： 平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无 手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史： 母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史， 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时 家族史： 父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T 38 ℃ W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。 周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳 孔等大等圆约 3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻 腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红 润，无溃疡，咽部充血，扁桃体 III 度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张， 甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语 颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋左锁骨中线内侧 0.5cm 处，触无震颤，叩诊心界不大，心率 80 次/ 分，律齐，未闻及杂 音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触 及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音 3 次/ 分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射 存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体 III 度肿大，无糜烂面。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊右下肺呼吸音粗，可闻及 明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听 诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可 辅 助 检 查 12 9 9 血 常 规 ： RBC:4.41*10 /L, WBC:14.9*10 /L,Hb:126g/L, PLT ： 198*10 /L ； CRP:16.63m