急性盆腔炎大病历.pdf

入 院 记 录 姓名 *** 家庭住址 ** 东关一号楼 152号 性别 女 工作单位 无 年龄 45 岁 入院日期 2015-7-23-9 ： 30 籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9 ：30 婚否 已婚 病史记录日期 2015-7-23-9 ： 30 民族 汉族 病史陈述者 患者本人 职业 居民 可靠程度 可靠 主诉： 小腹胀痛 2 月余，加重 5 天。 现病史： 患者于入院前 2 月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流 出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗 （口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详） 。5 天前月经来潮， 小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液 5 天效果欠佳， （具体用 药及量不详），近 3 天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重， 阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院 就诊， B 超提示 “1、右侧卵巢囊肿 2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢 囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显 增减，大小便正常。 既往史： 患过敏性鼻炎 20余年，春冬季频发；患颈椎病 6年，否认急慢性传 染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术 2次，预防接种史不 祥，无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与 结核病人密切接触史。 循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞 化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出 血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿， 无头痛、视力障碍、肌肉震颤。 神经精神系统：偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 肌肉骨骼系统：无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位及骨折史。 个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、 酒等不良嗜好 , 无重大精神创伤史。 月经婚育史： 15岁初潮，周期 28-30 天，经期 5-6 天，末次月经 2015年7月19 日，平素白带多 , 味腥臭。 24岁结婚，丈夫患高血压病 3年余，无特殊嗜好。孕 4 产2，宫外孕手术 2次。 家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代谢性疾病史。 体 格 检 查 T37.9 ℃ P78 次/ 分 R20 次/ 分 Bp100/70 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。意识清楚，自由体位，查体合作。 皮肤黏膜 ：颜色 正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮 疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长 及分布正常。 淋巴结： 全身浅