急性肺动脉栓塞治疗策略及方案(优.选).pdf

word. 急性肺动脉栓塞治疗策略及方案 一、急性期治疗策略 (一 )合并休克或低血压肺栓塞患者 (高危 )：(1)高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝 治疗不必延迟 (I c) 。(2)推荐溶栓治疗 (I B) 。(3) 溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子 清除术 (I c)。(4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓 子清除术的替代治疗 ( Ⅱa c)。 (二 )不合并休克或低血压肺栓塞患者 (中危或低危 ) ：注射用抗凝剂和 VKA 联合抗凝治疗： (1) 肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟 (I c)。(2) 对多数患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式 (I A) 。(3)推荐 VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使 INR达到目标值 2．5(范围 2．0～3 ．0)(I B，表 7 ，8)。 再灌注治疗： 1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗 (Ⅲ B)。 2 ．中一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治 疗(I B)。 3 ．中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗 ( Ⅱa B)。 4 ．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术 ( Ⅱb C)。 5 ．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗 ( Ⅱb B)。 早期出院和家庭治疗： 急性低危肺栓塞患者， 如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治 疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗 ( Ⅱa B)。 (三 )静脉滤器的推荐： (1)急性肺栓塞患者， 抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人 ( Ⅱ a C)。(2) 即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入 ( Ⅱa c)。(3) 不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器 (ⅢA) 。 二、抗凝治疗持续时间 肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐： 1．继发于短暂 (可逆性 )诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗 3 个月 (I B)。 2 ．不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少 3 个月 (I A)。 3 ．不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗 ( Ⅱa B)。 4 ．不明原因肺栓塞复发的患者，推荐长期抗凝治疗 (IB)。 5 ．如果需要延长抗凝治疗，作为 VKA 的替代治疗 ( 除非严重肾功能损害的患者 )，应该考虑 利伐沙班 (20 mg，每日．，1 次) 、达比加群酯 (150 mg 每日 2 次，而≥ 80 岁患者或合用维拉 帕米者 110 mg 每日 2 次 )或阿哌沙班 (2 ．5 mg，每日 2 次 )治疗 (长期口服新型抗凝剂进行肺 栓塞二级预防的资料尚未公布 )( Ⅱa B)。 6 ．延长抗凝治疗的患者，应定期进行风险一获益比的重新评价 (I C)。 7 ．拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可 以考虑阿司匹林 ( Ⅱb B)。 8 ．肺栓塞合并癌症的患者， 起初的 3～6 个月内应该考虑体重调整的 LMWH 皮下注射 ( Ⅱa B)。 9 ．肺