护理诊断及护理措施.pdf

护理诊断及 护理措施 一、体温 过高 护理措施： 1、根据具体情况 选择 合适的降温方法。 2 、卧床休息限制活 动量。 3、每 4 小时测 量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或 骤 降时要随 时测量或 记 录 。4、保持室内空气新 鲜 ，每日通 风两次，每次 15-30 分钟 ，并注意保暖。 5、鼓励病人多 饮水， 给 予清淡易消化的高 热量、高蛋白流食或半流食。 6、出 汗后及 时注意治 疗或保暖。 7、体温超 过 38.5 时给 与物理降温，物理降温后半 小 时测量体温并 记录 到体温 单 上。 8、遵医嘱 给与抗生素、退 热剂 ，并观察记 录 降温效果。 9、遵医嘱静脉 补液。 10、指导病人及家属 识别并及 时报 告体温 异常的早期表 现和体征。 二、气体交 换受损 护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜 ，定时通风 ，每天两次，每次 15-30 分钟 ， 并注意保暖。 2 、保持室内温度 20-22 摄 氏度。湿度 50%-70%。3、给 予舒适的 体位，如：抬高床 头、半坐位。 4 、改变病人体位， q2h，有利于痰液的移 动和 清除。 5、遵医嘱吸氧。 6、随 时观察鼻 导管是否通 畅 。7、如病情允 许鼓励病 人下床活 动 以增加肺活量。 8、活动要循序 渐进 避免 过度劳累。9、必要 时吸 痰。 10、如果病人不能保持适当的气体交 换 ，预测 是否需要气管插管或使用呼 吸机。 11、鼓励病人 积极排痰，保持呼吸道通 畅 。 三、清理呼吸道无效 护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜 ，定时通风 ，每天两次，每次 15-30 分钟 ， 并注意保暖。 2 、保持室内温度 18-22 摄 氏度。湿度 50%-70%。3、经 常检查 并 协助病人 摆好舒适体位，如半卧位， 应注意避免身体滑向床尾。 4 、如果有痰 鸣音，帮助病人咳嗽。（ 1）指导病人有效咳嗽。（ 2 ）利用恰当的咳嗽技巧， 如拍背、有效的咳嗽。（ 3 ）在病人咳嗽全程中 进 行指 导 。5、排痰前可 协助病 人翻身拍背，拍背 时要由下向上、由外向内。 6、如果咳嗽无效，必要 时吸 痰。 7、遵医嘱 给予床旁 雾化吸入和湿化吸氧， 预 防痰液干燥。 8、遵医嘱 给 药 ，注意 观察药物疗效和 药物副作用。 9、指导病人 经常变换 体位，如：下床 活动 ，至少 2h 翻身一次。 10、保持呼吸道通 畅 。如果分泌物不能被清除， 预 测病人是否需要气管插管。 11、如果病情允 许 ，必要 时进行体位引流，注意体 位引流的 时间应 在吃 东 西后至少 间隔 1h，以预 防误 吸。 四、低效性呼吸型 态 护理措施： 1、摆好病人体位有利于呼吸。 2 、保持供氧通 畅。3、鼓励深呼 吸。 4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通 畅。5、必要 时吸 痰。 6、操作前向病人解 释 ，减少病人焦 虑 。7、在病人呼吸困 难 的急性 发作期 陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦 虑 。8、指 导病人放松技 术 ，如缓慢的 深呼吸，肌肉逐 渐放松。 9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。 10、预测 病人是否需要气管插管和使用呼吸机。 五、有受 伤 的危 险 护理措施： 1、有头晕 或眩 晕症状 发生 时，嘱病人卧床休息。 2 、保持病室安 静，避免大声喧 哗，操作 轻柔，尽量减少不良刺激。 3、病人上 厕所或外出 时 有人陪伴。 4、对意识障碍的病人（ 1）绝对 卧床休息， 侧 卧位，稍微抬高床 头 （2）保持安静（ 3）加床 挡防止病人 坠床，躁 动病人 进行保 护性约束，必要 时 给镇 静剂 。5、对视 力减退的病人加