青少年心理健康家庭教育问卷调查表(家长).pdf

青少年心理健康家庭教育问卷调查表（小学生家长版） 家长朋友们：你们好！ 我们正在做一项有关武侯区青少年心理状况的调查， 此调查的目 的是为更好地制定保护青少年身心健康的政策和措施提供参考依据， 为进城务工人员子女更好的融入城市生活提供参考数据， 并帮助你们 的孩子健康快乐成长。 感谢您为我们提供有关你们的家庭教育的信息。 问卷将分为家长版和儿童版本，此版为家长填写的家长版。 为了您和您孩子现在和将来的心理健康， 让我们共同合作做好这 份问卷。 填写说明： 1.不必在问卷上写自己的姓名， 但请务必写上孩子的姓名。 以便 后期孩子填写问卷后好配对分析处理数据。 2.答案与好坏无关，不必商量，也不必费时斟酌，您的最初反应 是最真实的。 3.请根据自己的真实体验进行回答。 4. 您 的回答是保密的，学校及孩子是不会知道您的答案。 5.如无说明“可多选” ，答案只有一个。 6.对于填空题，请在括号内写出相关信息。 7.对于选择题，请在您选定的答案标号后打勾即可。 共青团成都市武侯区委员会 2014 年 6 月 孩子姓名： 孩子性别： 就读班级： 孩子姓名： 孩子性别： 就读班级： （如果有多个孩子请分别填写） 1.您是孩子的： A.父亲 B.母亲 C.其它： 2.您的年龄： ( ) 3.家里有几个孩子： A.1 个 B.2 个 C.3个 D.3个以上 4.您的学历： A.无 B.小学 C.初中 D.高中或中专 E.大专 F.大学及以上 5.家长现在的职业， 例如：建筑工人、 经商、短工、计时工、 待业…… 父亲的职业： 母亲的职业： 6.您的家庭总体月收入为： A.1000 元以下 B.1000-3000元 C.3001-5000元 D.5000-8000元 E.8000 元以上 7.您家的收入主要用于 : A.购买生活必需品 B.储蓄用于购房购车 C.用于孩子教育 D 赡养老人 8.家里人的身体状况 : A.非常健康 B.偶尔生病 .C.经常需要看医生 D.家里有成员是长年病号 9. 家里长期与孩子生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选） A.爷爷奶奶 （或外公外婆） B.父亲 C.母亲 D.继父 (或继母 )E.孩子的兄 弟姐妹 F.其他 ( ) 10.您与配偶： A.很少争执 B.有时会争吵 C.经常吵架甚至动手 11.在管教孩子方面，配偶与您： A.总是意见一致 B.偶尔会有分歧 C.意见不一致 D.有一方根本不管孩子 E基本都没时间管孩子 . 12. 孩子做错事，您一般会怎么做？ A.先找犯错误的原因，再进行批评教育 B.非常气愤，批评甚至打孩 子 C.不管不问，任其发展 D.其他（ ） 13.在孩子成长中您最关心孩子的哪方面 : A .孩子的思想品行 B .孩子的成绩 C.孩子的综合能力 D .孩子的 身体状况 E.孩