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2012 年注册安全工程师《生产事故案例分析》模拟题 案例 1 [事故经过 ] 2001 年 5 月 24 日 9 时 50 分， 辽宁省某石化厂总变电所所长刘某， 在高压配电问看到 2 号进 线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成伏高压电触电事故。经现场的检修人员紧 急抢救苏醒后，送往市区医院。经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧 ( 电流放电点 ) 三度烧伤，烧伤面积为 3% 5 月 24 日 8 时 40 分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁 某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某 也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发 现 2 号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。于是 宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来 抬头看时，在 2 号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某 当机立断， 一把揪住刘某的工作服后襟， 使劲往外一拉， 将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上， 接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已经出门，去 找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。 这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。 后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到 2 号进线主受柜里有少许灰尘， 就到值班室拿来了笤帚 (用高粱穗做的 ) ，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下 部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。 [事故原因分析 ] (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制 度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的 情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直 接原因。刘某是事故的直接责任者。 (2)刘某对业务不熟。 1992 年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了 1 号电源， 2 号电源的 输电线路支架设， 但是， 总变电所却是按双路电源设计施工的。 这样， 2 号电源所带的设备全由 1 号电源通过 1 号电源线路柜供电到 2 号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有 1 条线从 2 号计 量柜后边连到 2 号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来， 2 号电源的电压互感器、主受柜、 计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工 作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面 了解掌握 (在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电 )，反而被表面现象所迷惑， 因此，把本来有电的 2 号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌 地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。 (3)缺乏安全意识和自我保护意识。 5 月 21 日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修， 总 变电所一切检修工作都已完成。时过 3 日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理 相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来 什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。 (4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够 深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务 的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。 问题 :针对此事故提出相应的整改措施。 参考答案 事故整改措施： (1)全厂职工要认真