凤溪中学患病职工或家庭困难调查表.pdfVIP

凤溪中学患病职工或家庭困难调查表 基 姓名 性别 出生年月 本 情 参加工 是否 工作单位 况 作年月 退休 患 该病首次治疗年月 病名称 目前治 近一年治疗费用 疗情况 自负金额数（元） 该病补 充说明 （需写明家庭困难具体原因、家庭人员情况、一年来家庭总收入与总支 困 出情况、家庭房产及车辆情况、社会补助救济情况等） 难 原 因 家庭困难 情况说明 （需写明本单位一年来主要关心和帮助情况） 单位意见 （单位公章） 填表人： 备注 注：本表一式二份，一份 11 月 15 日前交凤中工会办公室，一份学校留存。 凤溪中学患病职工或家庭困难调查汇总表 单位名称： 汇总人： 联系电话： 是 首次 近一年治疗费 序 性 出生 否 该病补 姓名 患重大病名称 治疗 用自负金额数 家庭特困情况说明 号 别 年月 退 充说明 年月 （元） 休 注：本表一式二份（表头盖公章） ，一份 11 月 15 日前交凤中工会办公室，一份学校留存。