神经重症患者的镇静管理.ppt

精品ppt 3 神经重症患者镇静镇痛目标 维持稳定脑灌注压,同时降低颅内压 维持脑血流动力学及自主调节 降低脑氧代谢 抗惊厥作用 神经保护作用 有利于神经系统快速评价 合理的镇静镇痛深度 共识 某些情况下，躁动是颅高压的初期表现，若不加排除的应用镇静药物，将可能掩盖病情变化，延误治疗时机。 对脑损伤患者应定时和及时意识评估、瞳孔监测和神经系统体检。 ＧＣＳ评分和动态CT观察也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。 共识意见 4 重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过程中, 应建立多元化监测理念. 当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情变化.（证据级别高，推荐级别强） 5 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中包括意识评估量表( 如GCS), 瞳孔观察和神经系统体检.应建立神经系统影像学检查标准.（证据级别高，推荐级别强） 6 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规.（证据级别高，推荐级别强） 8 重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒. 停止镇痛镇静药物时，应加强监测和评估 。 （证据级别低，推荐级别强） 01 镇痛和镇静的指证 03 镇静方案的制定 05 结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 合理化的镇静镇痛方案 方案设计—基于目标 二 方案实施 监测和调整 镇静镇痛药物的撤离 神经重症患者镇静镇痛评估 一.镇痛治疗 非药物治疗：心理治疗，物理治疗 疼痛治疗 药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类 中枢性镇痛药，非甾体抗 炎药，局麻药 镇静药物1.苯二氮卓类药物 苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用。 药物 特点 咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降 。 氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 ，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢 。 安定 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗 ，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。 镇静药物2.丙泊酚 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛 。 镇静药物2.丙泊酚 1.丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压（ICP)，降低脑氧代谢率（CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 2.丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/ml,长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。因为乳化脂肪易被污染，顾配置和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。 右美托咪定 高选择性 α2 : α1=1620 :1 起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr 可唤醒 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 无呼吸抑制 抗交感 激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制 镇静、镇痛 激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用 3 镇静、镇痛常用药物 右美托嘧啶 镇静和弱镇痛 镇静同时维持清醒，没有明显呼吸抑制 降低谵妄发生率和严重程度 有利于机械通气撤离 主要缺点：可导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时。 镇静、镇痛常用药物 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 ~ 0.7 ?g/kg/hr 起效时间：5 ~ 10 min 右美托咪定 规格：200微克/2ml 精品pp