护理查房40763PPT课件.ppt

. . . 一例踝骨骨折合并胃 穿孔患者的护理查房 2015年6月 李锋 病史介绍 姓名：龚加猷 性别：男 文化程度：初中 06-10因“摔伤致左踝肿痛2H”入住骨科，06-13在腰麻下行踝骨切开复位内固定术， 06-15患者主诉腹痛，请普外科20区会诊，CT提示上消化道穿孔，遂转入我科于全麻下行剖腹探查术，术中证实胃穿孔，行胃穿孔修补术。 既往史：高血压、胃病史、踝骨切开复位内固定术 过敏史：无 生化检查：06-11血常规中性粒细胞 85.7% 血红蛋白129G/L 06-15血常规中性粒细胞75%血红蛋白112G/L 实验室检查：腹部CT膈下游离气体 B超左肾囊肿 大便： 正常 小便： 正常 睡眠：良好 心理：良好 饮食：良好 06-16第一次护理查房 患者于06-15晚在全麻下行剖腹探查术，术中证实胃穿孔，遂行“胃穿孔修补术”，术毕返室带回胃肠减压管一根，保留导尿管一根，腹腔引流管一根，盆腔引流管一根，予一级护理禁食。 护士长问：患者今天存在哪些护理问题？ 1、 06-16生命体征改变的可能 相关因素：与手术、麻醉有关 护理措施： 1）术后去枕平卧位，病情平稳后取低 半卧位 2）密切监测生命体征变化 3）遵医嘱用药，观察疗效 4）经常巡视病房，关注病人主诉， 伤口敷料、引流管 的颜色、性质、量 06-17 评价：患者生命体征平稳 2、 06-16疼痛 相关因素：与疾病本身、手术创伤、肿胀、安置引流管有关 护理目标：患者疼痛能够及时得到处理，疼痛缓解 护理措施： 1、保持病房环境安静，减少探视人员 2、抬高左下肢，高于心脏水平15-20CM，促进血液回流，减少，脚步肿胀引起的疼痛 3、交会患者及家属疼痛尺的使用方法，必要时使用止痛药 4、指导并协助患者咳嗽时保护伤口，减轻振动引起的疼痛 06-17护理评价：患者疼痛2级，能够耐受 3、 06-16护理问题：引流管失效的可能 相关因素：与胃肠减压、保留导尿、盆腹腔引管堵塞、脱落有关 护理目标：患者住院期间，引流管在位通畅 护理措施： 1、保持引流管在位通畅，每日记录引流量并定时更换引流袋 2、做好口腔与会阴部的护理，保持清洁 3、告知病人及家属引流管的重要性及注意事 项，取得配 合 4、经常巡视病房，关注引流管情况 06-20护理评价：患者排气排便停胃肠减压，停保留导尿，小 便自解。盆腔引流管连续2日无液体引出，停盆腔引流。 4、06-16潜在并发症：出血的可能 相关因素：与结扎线脱落、凝血功能异常有关 护理措施：1、嘱患者注意伤口的清洁 2、观察伤口敷料是否渗血，引流管内液体颜色、性质、量、关注患者主诉 3、监测患者血压、脉搏、呼吸、尿量等 4、遵医嘱使用止血药，并观察效果 5、一旦确诊术后出血，迅速建立静脉通道，通知医生 护理目标：及时发现出血，汇报医生，并得到及时处理。 护理评价：患者生命体征平稳，未发生出血 提问 患者06-13行踝骨切开复位内固定术，术后3天为何突发胃穿孔?有何诱因？ 1、主要原因患者既往有胃病史多年，未予正规治疗 2、术前术后使用非甾体类止痛药、肾上腺皮质激素损坏了胃黏膜屏障 3、精神紧张 人体应激的时候肾上腺素等激素急剧升高以刺激身体潜能应对现实，这些激素会把大量的血液集聚到肌肉、心脏和大脑相应的，内脏得到的血液就少了，如果长期这样血液供应不足，胃肠粘膜这种脆弱的组织就会受到相当严重的损害 4、压力增加如饮食过饱可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破；　　　 5、失眠可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化 护士长问：患者今天存在哪些护理问题？ 患者06-13号在骨科行腰麻下左踝骨切开复位内固定术，现存在哪些护理问题？ 答：左下肢肿胀、疼痛 问题一、肿胀如何分级？如何观察？护理措施有哪些？ 1、观察患肢的肿胀情况时要与健侧进行对比观察。 （1）轻度水肿：皮纹不消失，触痛、压痛不明显，几乎不影响肢体活动。 （2）中度肿胀 ：皮纹消失，皮肤发亮，肿胀可波及