护理查房报告PPT课件.ppt

. . . 护理查房 责任护士：XX辅导老师：XX . 一. 一般资料 二. 检查 三. 诊疗护理经过 四. 术后护理诊断及措施 护理查房 . 一、一般资料 科室：外四科 床号:X床 姓名：XXX 性别：男 年龄：X岁 入院时间：X年X月X日X步行入院 发病节气：?夏至 入院诊断 中医诊断：肺痿病 ????痰浊阻肺 西医诊断： 1、右肺占位性质待查 2、冠心病 、 心房纤颤?、心功能II级 3、2型糖尿病 4、肾功能损害查因 . 病 因：?脾胃受损，脾胃虚弱则运化失职? 病 机：痰浊阻肺 病 位：肺 病 性：属实 治 则 : 治以理气化痰、活血散瘀，方用化痰逐瘀汤加减 主 诉：?体检发现肺部占位性病变1月余 . 现病史： 1月余前在单位例行体检时发现肺部阴影，未行特殊处理，建议至上级医院就诊，遂至柳州市中医医院呼吸内科就诊，住院期间曾诊断“肾功能损害查因”，予“金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊、碳酸氢钠片”口服对症处理，行胸部CT检查提示感染可能，予“左氧氟沙星”抗感染等对症支持治疗，后复查胸部CT考虑为肿瘤性病变可能性更大，经心胸外科医师会诊后建议至心胸外科行手术治疗，患者经对症支持治疗后病情平稳出院。现患者及其家属为求进一步治疗再次至柳州市中医医院门诊就诊，建议住院治疗，遂门诊拟诊“肺痿病”收入心胸外科住院治疗。入院症见：无咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无气紧气促，无咯血及呼吸困难，无发热畏寒，无潮热盗汗，无声音嘶哑，无头晕头痛，无心慌心悸，无恶心呕吐，无呃逆反酸，无腹胀腹痛，纳寐可，二便调，病后体重未见明显变化。入院后予二级护理，完善相关检查对症处理。 . ?30余年前因“甲肝”在罗城供电局单位医院治疗，后病情好转，自诉监测肝功能正常；有20余年“结核性心包炎”病史，1996年在柳州市人民医院行手术治疗（具体不详），后顺利出院；5年余前在柳州市中医医院诊断“2型糖尿病”，平素规律服用“阿卡波糖”治疗，自诉血糖控制尚可；2年余在柳州市中医医院诊断“冠心病”，平时规律服用阿司匹林、福辛普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米等治疗。否认高血压病、脑血管病等病史，否认伤寒病史，否认地方史，否认重大外伤与其他手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。 既往史： . 一般生命体征：T 36.8℃ P 84次/分 R 20次/分 Bp 123/81mmHg. （一）、护理体检 二、检查 . （二）、专科检查 患者卧入未能测量身高，神志清楚，精神可，颈软，双肺呼吸音稍减弱，右肺较左肺明显，未闻及明显干湿性啰音，听诊心率88次/分，心律不齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦；无腹部静脉显露曲张；腹肌柔软；腹部无压痛；无反跳痛；腹部无触及包块。肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无明显畸形，肢体关节活动无障碍，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔黄腻，脉沉。胸廓对称无明显畸形，胸部正中可见一长约20cm陈旧性手术瘢痕，胸壁无明显压痛，未及皮下捻发感，自主呼吸平稳，听诊?双肺呼吸音稍减弱，右肺较左肺明显，未闻及明显干湿性啰音。 . （三）、辅助检查? 2017年06月20日-22日，柳州市中医医院）胸部增强CT：1.考虑右肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2.右侧少量胸腔积液；3.心影增大。痰培养未见细菌生长。肾功能：肌酐164.2umol/L，尿素氮?10.88mmol/L，血尿酸?629umol/L，内生肌酐清除值?40ml/min；甲胎蛋白?0.64ng/ml，CEA?3.95ng/ml，CA-125?54.46u/ml，CA-153?10.75u/ml，CA-50?59.65U/ml，CA-199?13.32u/ml，T-PSA?0.89ng/ml；泌尿系B超：左肾囊肿，前列腺钙化，右肾、膀胱彩超检查未见异常，双侧输尿管未见明显扩张。双肾血管彩超未见异常。心电图：1、心房扑动（不规则房室传导）2、T波改变。（2017年06月27日）复查胸部CT：右肺下叶含气囊磨玻璃结节，边缘毛刺，周围血管增粗；现考虑为肿瘤性病变可能性更大，右侧胸腔积液较前稍增多；余所示征象改变不大。? . 根据患者病史.症状.体征，结合辅助检查.患者诊断明确.有手术指征.于7月7日8：30在全麻下行” 右侧胸腔镜探查、右肺上叶楔形切除或是肺癌根治、淋巴结清扫，或中转开胸术.”于当天14:45