腹部肿块诊断与鉴别诊断.ppt

手术方法 1、不论良性或是恶性，其中心都有可能有多量陈旧性血液或体液积聚，故在开腹后应先用粗针试穿瘤内液体，阳性者再作切开排液，有时可使瘤体明显缩小，有利于瘤体的分离和减少血管损伤的机会。切开时要避免切开大血管造成难以控制的大出血。试穿时抽的是鲜血，则切开应非常慎重。若出现不易止血，应用凝血纱布填塞或用纱布条泡着肾上腺素溶液等止血剂填塞止血。 ?2、若瘤体巨大，看不清与周围的关系，瘤体内无积液，必要时应尽可能在正确的组织间隙中，游离出肿块的表面及其边缘，然后再切开包膜，尽可能将肿块作全部切除或次全切除。当然，这种包膜内切除应以不引起大出血为原则，一般不宜用利刀单纯挖出，而应用诸如激光刀或超声刀等器械作组织的熔化或烧灼切除。如发现大血管，则沿着大血管将肿块分成两半，然后予以切除。肿块已包绕一侧肾蒂者可在健侧肾功能良好的情况下连同患肾一起切除。 辅助治疗 （1）完全切除后加作辅助放疗 （2）不完全切除后行增补放疗 （3）未作切除者行姑息性放疗 （4）辅以化疗 * * 腹部肿块的诊断与鉴别诊断 腹部肿块范围： 腹壁肿块 腹腔内肿块 腹膜后肿块 由于不同部位肿块其临床表现不尽相同，所以提高其诊断率是进一步确定治疗方案的有力保证。 一、腹壁肿块 指腹膜外腹壁的肿块，多为良性肿瘤和其他部位的转移性肿瘤。包括硬纤维瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳头瘤﹑神经纤维瘤。恶性肿瘤包括肉瘤和其他转移性肿瘤。临床表现较直观，容易作出明确诊断。 二、腹腔内肿块 腹腔内肿块除非证实它仅是一个非病理性的腹内脏器，否则大多数需要手术治疗。但是手术之前，首先必须明确这个肿块的位置确实是在腹腔内而不是腹壁中或腹膜后；其次还要明确肿块的性质，病变累及脏器，以便对手术方式和步骤预先规划和准备。 腹腔内肿块诊断思路 有腹腔内肿块的病人 病史 体检 1、排除腹腔内可能形成的非病理性肿物 2、由肿块部位及质地（实性/囊性)以及能否推动/或随呼吸活动等情况推断受累脏器和病变的性质（良性/恶性） 3、必要时可选作相应的辅检以明确诊断 （1）胃肠道：肠镜，结肠镜检查、钡餐、钡灌肠X线 (2）肝、脾、肠系膜淋巴结：B超、CT （3）胆道：B超、十二指肠镜、ERCP （4）女性生殖系统：B超、CT、腹腔镜检查 （5）有时可作选择性血管造影或小肠镜检查 4、最后可行针吸活检/剖腹探查，以明确病变性质和病程，并行适当治疗 病史 1、发病前有无明显诱因如感染或外伤，肿块形成是急速的还是缓慢的。 2、了解肿块发现时的部位、大小，有无疼痛或压痛、能否移动，并与目前情况比较，就可以推断肿块最可能的来源，生长快慢和大致性质。比如：肿块发展最快的是外伤性血肿及炎性包块；增大较快的是某些囊肿或恶性肿瘤；最慢的是良性肿瘤或慢性炎症。 3、肿块出现前后产生的影响及伴随症： 局部疼痛或全身反应—炎性包块或外伤性血肿 消瘦、贫血及恶病质—恶性肿瘤 肿块出现后逐渐出现黄疸—肝脏、胆道及附近病变 肠蠕动亢进或便血—肿块源于肠道或已侵犯肠腔 大便呈柏油样—上消化道病变 大便呈枣红色—回肠末端病变 便中带鲜血、大便变形—降结肠下端、乙状结肠、直肠或肛管等处病变 体格检查 除一般心肺情况外，在全身检查时须注意其他部位有无相似肿块或恶性肿瘤转移迹象，包块锁骨上、直肠窝或其他淋巴结肿大以及肝、肺、骨等处。根据转移灶，往往可以推断其原发灶。在局部检查时须注意肿块的大小、数目、境界、硬度、部位深度、活动度，以及有无波动感或囊性感 非病理性肿物 1、新生儿肝脏 婴幼儿肝脏相对较大，多位于肋缘以下，尤其剑突下肝左叶常可以明显触及，必要时借助B超。 2、肥胖者的腹壁脂肪 因触诊不易，有时可误诊为腹内“肿块”。 3、孕妇的子宫 未婚怀孕的子宫增大，由于不能获得明确的病史，有时可误诊为子宫肌瘤或其他疾病。 4、习惯性便秘的肠腔积粪 可能误诊为左半结肠，特别是乙状结肠的肿瘤，必要时应灌肠后再检查。 5、排尿困难者膀胱胀大 有时也易误诊，尿道狭窄、前列腺肥大等病人有排尿不畅现象时，在检查其下腹部或盆腔肿块前，必须先导尿排空膀胱，以免误诊。 6、下垂的肾脏或游走的脾 体格衰弱、组织疏松，特别是身体消瘦者，有时可有肾下垂或脾游走现象，导致误诊为脾肿大或肾肿瘤。但是一般不难鉴别，必要时可行B超明确。 7、体格消瘦的脊柱或腹主动脉 缺乏经验可能误诊。 8、肠腔中积气或积液 有时也可误诊为腹内肿块。