三芝堂问诊表-北京三芝堂诊所.pdfVIP

三芝堂问诊表 您好，请根据患者实际情况填写， 将符合的文字改为 红色 ，将服药后情况填写在 “现 服药情况”中，再照 1-2 张舌像（需要在较好的光线下）一同发送过来，我们将在整理后 让大夫调整药方，约 1 周左右出药方，请耐心等待。 三芝堂诊所 一、基本情况 姓名： 年龄： 性别： 从事行业： 联系电话： 体重： 三芝堂为您诊治的大夫是： 二、寒热势 （说明：请将您服药后现有的症状变为红色） 寒势 四肢不温 手足心热 寒热往来 (一会儿冷，一会儿热 ) 怕冷 热势 怕风 低热 (38 ℃) 高热 (38 ℃) 时间 经常 持续 夜晚 午后 上午 三、汗液 （说明：请将您服药后现有的症状变为红色） 下身汗 上身汗 头出汗 动则汗出 自汗（不动就出汗） 盗汗（夜 汗液 间醒后出汗） 多汗 吃饭时出汗 手汗多 四、饮食 （说明：请将您服药后现有的症状变为红色） 伴见证：呃逆（打嗝） 呕吐（清水、粘液） 干呕 恶心 吐酸水 伴见证：胃疼 拒按（按压时有明显痛感） 喜温按 持续 午后 空腹 食后 拒按 （按压时有明显痛感） 持续 午后 空腹 餐后 排气 伴见证：胃胀 不排气 牵及两肋 食 多食善饥 饥不欲食 食欲差 食欲好 一般 无食欲 喜热饮 喜冷饮 饮能解渴 多饮 口渴 口唇干 口淡无 饮（水） 味 饮而不解 渴不欲饮 五、睡眠 （说明：请将您服药后现有的症状变为红色） 睡眠 多梦（记忆清晰、记忆模糊） 易醒 再入睡难 盗汗 起夜（起夜 次） 六、大小便 （说明：请您按照日常大小便情况仔细填写此项，此项对于病症诊断很重要） 次数： 日一次 日二次 日三次 三次以上 性状： 成形 不成形 水样便 粪球状 开始硬后软 便中挟有 大便 粘液 便血（色暗、鲜红） 伴随症： 便后有不尽感 脱肛 便时腹痛 气味重，难闻 小便滴沥不畅 尿分叉 尿等待 小便细长 尿后有不尽感 尿道痛 小便 蛋白尿 血尿 有砂石 气味重 浑浊 夜尿多 小便频少 色黄 小便清长 七、女性必填 （说明：此项对于女性患者很重要，请仔细填写清楚） 经期伴见症 经后 经期 经前 急躁易怒 少腹胀 乳房胀 头痛 腹痛 症状（