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中医问诊表格 中医问诊表格 中医问诊表格 姓名： 性别： 年纪： 职业： 地点： 联系： 中医问诊表 以下资料请照实认真地尽量填写，以便诊疗。请以当前或近来的状况来填写。 选择题在答案下画线，可单项选择或多项选择，如选择其余项，请写出实质状况。 1. 请写出主诉内容、不适状况（症状） 、大概开端时间、自估因由等： 2. 自觉容不简单上火（ ）平常饮水喜（温热水 / 适中 / 冰冻水） 自觉身体（偏怕冷 / 正常 / 偏怕热）程度（很重 / 较重 / 稍微） 睡觉时手指和脚趾能否冰凉不温（ ）身体能否怕风吹（ ） 面色（面红发热 / 眼红 / 两颧潮红 / 萎黄 / 暗黑 / 淡白 / 青色 / 正常 / 其余） 3. 平常身体状况 （多动好动 / 身倦乏力 / 身体深重 / 劳苦过分  / 下肢酸软 / 腰酸 / 腰痛 / 耳鸣 / 少气懒言 头晕眼花 / 感觉心慌 / 手心或足心热 / 午后发热 / 体弱易病 / 许多痰 / 健康少病 / 无特别 / 其余） 平常出汗状况（不活动也出汗多 / 睡后出汗好多醒后汗停 体型（很胖 / 较胖 / 适中 / 较瘦 / 很瘦），体型比病前（胖了  / 正常 / 其余） / 瘦了 / 差不多） 食欲（吃多快饿 / 吃得多 / 正常 / 较差 / 见食品讨厌） 喜吃或多吃（辛辣 / 煎炸 / 酸食 / 甜食 / 肉类 / 补品 / 平淡 / 生冷食品 / 无特别偏好 / 其余） 舌体颜色（有瘀点 / 紫暗 / 深红 / 偏红 / 正常 / 淡红 / 淡白 / 淡紫 / 其余） 舌苔颜色（深黄 / 淡黄 / 正常 / 淡白 / 其余） 舌苔量（好多 / 许多 / 正常 / 偏少 / 圆滑无苔 / 其余） 口味（口苦 / 口甜 / 口酸 / 口臭 / 口淡无味 / 正常 / 其余） 口味（口干 / 口渴 / 渴而欲饮水 / 渴而不欲饮水 / 正常 / 口润多液 / 其余） 6. 小便次数（好多 / 许多 / 正常 / 较少 / 极少 / 夜晚许多）小便量（好多 / 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少） 小便颜色（深黄 / 淡黄 / 正常 / 白色透明 / 白色污浊 / 其余） 排尿状况（迫切 / 顺畅 / 断断续续 / 不易排出 / 尿道发热 / 尿道热痛 / 余沥不尽 / 其余） 大便次数（ ），大便量（好多 / 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少） 大便质地（干硬 / 正常 / 湿软 / 黏稠 / 稀烂 / 近水状），大便气味（腥臭 / 正常 / 其余） 7. 每日约睡（ ）小时，白日精神（困倦 / 稍差 / 正常 / 充足 / 其余） 睡眠（很难入眠 / 易醒 / 较难入眠 / 正常 / 极易入眠 / 好睡多睡 / 其余） 做梦（许多做梦 / 多做噩梦 / 梦中惊醒 / 醒后失眠 / 较少做梦 / 无梦 / 其余） 平常心理状况（快乐 / 伤心 / 压迫不畅 / 喜叹息 / 浮躁易怒 / 思虑多 / 易受惧怕 / 正常 / 其余） 有否两胁胀或痛（）有否感觉胸中有闷气难舒（） 请简述在医院做过的有关检查和诊疗状况： 以前有无患过近似或有关的疾病有无患过重要或慢性疾病 请写出其余异样的状况：