医疗生育保险讲义.pptxVIP

社会保险——医疗、生育保险 唐 伟 2021.072021/7/11一、我市根本医疗保险2021/7/11根本医疗保险政策〔一〕城镇职工根本医疗保险〔含：灵活就业人员根本医疗保险〕大额医疗救助保险公务员补贴医疗〔二〕城镇居民根本医疗保险大额医疗救助补充保险2021/7/11〔一〕城镇职工根本医疗保险2021/7/111、医疗个人账户划入情况2021/7/112、城镇职工住院报销标准待遇最高支付限额医院等级起付标准（个人自付）医保基金支付比例%个人自付比例%在职退休在职退休基本统筹5.4万以下三级第一次：900第二次及以后：50080%85%20%15%二级第一次：400第二次及以后：20085%90%15%10%一级第一次：200第二次及以后：10090%95%10%5%大额救助12万（5.4万至17.4万）全部5.4万以上90%10%2021/7/113、灵活就业人员享受医疗待遇灵活就业人员初次参加根本医疗保险，其根本医疗保险连续缴费满6个月以后，从第7个月起按以下规定享受根本医疗保险和大额医疗补助待遇。 连续缴费满6个月不满1年的，其住院和特殊慢性病门诊符合根本医疗保险规定的，医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支付30%；连续缴费满1年不满2年的，其住院和特殊慢性病门诊符合根本医疗保险规定的，医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支60%；连续缴费满2年以上的，享受城镇职工根本医疗保险待遇。灵活就业人员医疗缴费连续中断三个月的，医疗待遇等待期重新计算。已缴费年限计入累计缴费年限计算。2021/7/114、公务员补助医疗待遇待遇范围：年度内个人支付的医疗费用〔医保范围内〕累计超出起付标准〔年工资总额一定比例〕局部医疗费用享受公务员补助医疗待遇。起付标准：在职人员5%，退休人员2%报销标准：医疗费总额万元以内的，补助100%；万以上的，补助80%。说明：首次住院起付金额进入公务员医疗补助，第二次以后〔含第二次〕的住院起付金额不参与公务员医疗补助。2021/7/115、医保报销具体规定〔1〕?药品目录?：纳入国家和自治区?药品目录?的药品，都是临床必须，平安有效，价格合理，使用方便，市场能够保证供给的药品。该目录分为甲类和乙类。 “甲类目录〞的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照根本医疗保险的规定支付。 “乙类目录〞的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员按10%的比例自付，剩余局部再按照根本医疗保险的规定支付。2021/7/11〔2〕?诊疗和效劳设施目录?诊疗目录：主要是指检查、检验、治疗工程。分准予支付及局部支付医疗费用工程。 效劳设施目录：主要是指不同类别医疗机构、不同标准的住院床位费等工程。2021/7/116、门诊特殊慢性病年度统筹基金最高支付限额标准2021/7/117、特殊慢性病申请办理〔一〕参保人员患病确需门诊特殊慢性病〔门诊大病〕治疗的，到具有特殊慢性病诊断资格的定点医疗机构领取?根本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病〔门诊大病〕审批报告单?〔以下简称?报告单?〕，由指定的专科医师填写并进行治疗诊断，科主任审核签字。〔二〕参保人员按医疗机构规定的时间携带?报告单?、社会保险卡、一寸照片2张、身份证和既往病史资料〔住院病历复印件及检查、检验报告单原件〕送定点医疗机构医保部门审核，初审通过的资料统一报送到市社会保险管理局。〔三〕市社会保险管理局组织医疗专家组进行鉴定，鉴定通过者，核发?城镇根本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄?2021/7/11乌鲁木齐市具有诊断特殊慢性病资格的定点医疗机构新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第二附属医院自治区人民医院自治区中医院兰州军区乌鲁木齐总医院空军医院武警新疆总队医院新疆医科大学第五附属医院兵团医院乌鲁木齐市友谊医院乌鲁木齐市中医院新疆医科大学附属肿瘤医院自治区肺科医院乌鲁木齐市第四人民医院新疆心脑血管医院2021/7/118、关于选定点就医政策〔1〕 参加城镇职工根本医疗保险的人员，依据就近就医，方便就医的原那么，在?乌鲁木齐市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构名单?中选择4—6家定点医疗机构就医： 三级医疗机构选2—3家〔其中必须选择一家市属医疗机构〕。二级、一级和一级以下的医疗机构选2—3家〔其中必须选择一家社区卫生效劳机构〕，办理选择定点医疗机构备案登记手续。变更：参保人员因住址或工作单位变动等原因，需变更定点医疗机构的，由本人提出申请于每年12月到各区〔县〕社保分局办理变更手续。2021/7/11选择定点就医本卷须知：仅限于参保人员住院和门诊特殊慢性病治疗，本着就近就医的原那么自行选择；专科住院：专科医疗机构的专科住院治疗不受就医限制；