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云南省“星创天地”验收申请书 “星创天地”名称： 场 所 地 址： 运 营 机 构： （盖章） 申 请 日期： 云南省科学技术厅制 二○一七年一月 “星创天地”名称 运营机构名称 详细地址 实施主体是否依托农业科技园区、农业科技示范园、云药之乡、新农 村发展研究院、工程技术研究中心、科技企业孵化器、高校科研院所、 科技型企业、农民专业合作社等各类主体：（请注明依托主体的具体 名称） 运营机构性质 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ 现有场地面积（办 公、培训等） 运营机构成立时间 现有农业用地面积 现有网络条件 联系方式 姓名 手机 电子邮件 传真 负责人 联系人 主要负责 人简介（限 200字内） “星创天地”建设情况 建设、运营 概况 （限 500字内） 功能定位、 特色和理 （限500 字内） 管理体制 及运行模 式（限500 字内） 服务模式 和内容（限 800字内） “互联网+” 网络电商 平台建设 情况 （限 500字内） 创新创业 服务平台 建设情况 （限 500 字内） 创业导师、 专家及人 才服务队 伍组建及 培养情况 （限 500 字内） 创业人才 集聚及入 驻创客情 况（限500 字内） 品种、技术 集成示范 情况 （限 500字内） 动脱贫 情况（带动 建档立卡 贫困户脱 贫户数、贫 困人 口就 业人数、增 收情况等， 限 200 字 内） 培育新型 农业经营 主体情况 （限 500 字内） 推进一二 三产业融 合发展情 况（限500 字内） 孵化农业 创业企业 情况 （限 500字内） 负责人签名： 运营机构（盖章） 年 月 日 县（市、区）科技主管部门审核意见： （公章） 年 月 日 联系人及电话： 州（市）科技局审核意见： （公章） 年 月 日 联系人及电话： 1．运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件 附件 2．入驻创客、创业服务团队和企业名单（列明入驻时间） 3. 成功孵化农业创业企业案例 负责人签字： 运营机构（盖章）