crrt抗凝梅长林实用.pptx

抗凝目标 总体目标 滤器和管路充分抗凝 全身抗凝及其不良反应最小化 管路寿命：18~30h，以获得 最佳清除效能 最低治疗费用 第1页/共70页 凝血过程 第2页/共70页 Mechanism of contact activation by hemofilter membranes Crit Care. 2007; 11(4) 第3页/共70页 影响管路凝血的主要因素 患者因素 血小板数量和功能 组织因子途径凝血激活 自体抗凝剂含量减少 AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂 纤溶抑制剂 血制品输注 血管通路 位置不良或扭曲 血管充盈 患者体位 胸腔负压 导管物理性质 体外循环管路 滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被） 管路（材料、包被） 动静脉壶血液-空气接触 血流不畅、中断 治疗参数 血流量 滤过分数 置换模式 护理因素 报警处理时间 Intensive Care Med 2006 32 第4页/共70页 CRRT抗凝现状 BEST肾脏研究 (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney) 肝素最常用：42.9% 无抗凝剂：33.1%(原因:血小板减少) 其他：枸橼酸钠、萘莫司他、LMWH 枸橼酸钠 延长滤器寿命和减少出血优于肝素 但世界范围内使用不多 抗凝相关出血并发症 发生率仅3.3%, 表明CRRT安全性好 其重要原因之一是1/3患者无抗凝剂 提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是血小板减少患者 Intensive Care Med (2007) 33 第5页/共70页 主要内容 概述 CRRT抗凝方法 抗凝措施 非抗凝措施 第6页/共70页 CRRT抗凝方法 非抗凝措施 减少血流不畅 血管通路 护理 设备优化 滤过与透析 前置换与后置换 透析器 抗凝措施 无抗凝剂 补充自体抗凝剂 全身抗凝最小化 局部抗凝 第7页/共70页 抗凝措施 CRRT患者抗凝剂的选择应取决于 患者特征 本单位专长 护理方便性 监测简易性（床边还是特殊实验室测试） 有药物批号（包括预备的特殊置换液） 第8页/共70页 抗凝措施 无抗凝剂 补充自体抗凝剂 全身抗凝最小化 体外局部抗凝 第9页/共70页 无抗凝剂 适应证 自身抗凝或有出血高风险的患者 PLT<50×109/L，INR>2.0，APTT>60s或活动性出血或24h内有出血事件（Bellomo R, Ronco C. In: Atlas ofhaemofiltration. 2002） 方法 肝素预冲：HIT不用 高血流量 定时生理盐水冲洗 透析器选择 第10页/共70页 无抗凝剂 也有研究显示无抗凝剂管路寿命显著缩短，仅28%>60h 肝素与枸橼酸，69%>60h NDT 2005 20(7) ASAIO 2004, 750(1) 管路寿命可能与低剂量肝素或肝素-鱼精蛋白体外抗凝相当 第11页/共70页 抗凝措施 无抗凝剂 补充自体抗凝剂 全身抗凝最小化 体外局部抗凝 第12页/共70页 补充自体抗凝剂 抗凝血酶（AT） 重组人活化蛋白C (rhAPC) 第13页/共70页 抗凝血酶（AT） 肝素作用于AT而抑制Xa和IIa AT缺乏（<60%) 原因：重症患者DIC、肝脏合成减少、血管通透性增加、弹性蛋白酶降解增加、肝素抗凝消耗 脓毒血症患者AT水平低：45.4% (16%-69%) 与管路早期凝血相关 维持AT血浆浓度>70%可延长管路寿命 第14页/共70页 补充抗凝血酶 Crit Care. 2006; 10(2): R45 2006年：脓毒症休克重症患者CVVH 中补充抗凝血酶辅助抗凝：一项病例对照研究 第15页/共70页 补充抗凝血酶 Crit Care. 2006; 10(2): R45 AT< 70%患者滤器寿命 估计风险比2.15 (95%CI 1.29~ 4.02) 第16页/共70页 补充抗凝血酶 2008年，法国一项多中心前瞻随机干预研究 脓毒血症CVVH，肝素抗凝 AT补充 方案1：首剂=BW×(100-初始AT活性%)/1.5，继之持续输注(40 UI/kg/d) ，调整速度维持AT活性80%~100% 方案2：间歇输注，AT一次剂量=BW×(100-AT活性%)/1.5, 重复给药时机：新发滤器早期凝血伴AT<70% ASAIO Journal 2008; 54 第17页/共70页 补充抗凝血酶 维持AT>60%可显著增加滤器寿命：15.2 h→33.2 h (p<0.05) 持续输注较间歇输注更好地维持AT>60%，滤器寿命更长（间歇:27.8 h，持续:48.5 h） 无论是否补充AT平均 ACT维持不变：51.3 s/34 s (不补充AT) v