医疗质量检查分析、总结、反馈.pdfVIP

. . 医疗质量 检查分析、总结、反应 为进一步加强医疗质量和医疗平安的管理，提高医疗质量，确 保医疗平安，本月我院对各科室医疗质量和医疗平安进展了检查和分 析，总体上看， 医务人员的医疗质量和医疗平安意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。 但是在检查中也发现了许多问题。 本月主要对住 院病历进展了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题： 1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的 疗结果不相符、 确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、 过敏药物漏 填、患者号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别病症描写不全，系统回忆未填写，体格检查 中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。 大病历首 页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分 鉴别诊断不规〔如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅感染颅感染 相鉴别等〕。辅助检查分析不全，使用抗生素依据缺乏。到目前为止 病程记录中仍出现相互拷贝，容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全，只表达了二级查房，缺少主治医师查房 记录或者缺少住院医师查房记录。 上级医师查房记录存在缺陷 〔对于 诊断依据的分析没有重点突出， 缺乏特征性， 而是简单的复制现病史 - 优选 . . 及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见〕。 5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅 手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记 录书写完毕不能及时打印出来， 所以病历夹中看不到纸质病历， 或者 打印出来的病历无医师的手签名， 要等到出院时才补签字。 另外病程 记录不能及时书写，有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科医务人员对 病历书写根本规 、首诊负责制、三级查房制 度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、加强科病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责， 层层把关，提高病历书写质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要 认真审阅并修改前方可签名，才能提高病历质量。 医务科 2017年 11 月 16 日 - 优选 . . 医疗质量检查分析、总结、反应 为进一步加强医疗质量和医疗平安的管理， 提高医疗质量， 确保 医疗平安，本月我院对各科室医疗质量和医疗平安进展了检查和分 析，总体上看， 医务人员的医疗质量和医疗平安意识明显增强，医疗 技术水平逐步提高。 但是在检查中也发现了许多问题。 现将分析情况 通报如下： 一、存在的问题： 1、电子处方书写不规。不能很好地按照 处方管理方法 的要求认真 书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超